Autor Tema: Povrede i objasnjenja  (Posjeta: 57842 vremena)

Dario
*****

  • Zaradio penziju na forumu sa 936 postova

  • I want to ride my bicycle bicycle bicycle
  • Offline
Povrede i objasnjenja
« u: 04.07.2010 u 21:42 »
HAGLUNDOVA PETA
Haglundova deformacija relativno je često stanje u kojem dolazi do otoka mekih tkiva na stražnjoj strani petne kosti i/ili stvaranja koštane izbočine na hvatištu ahilove tetive za petnu kost. Poznato i kao retrokalkanearni burzitis, ovo stanje se najčešće događa kod djevojaka u adolescenciji, a povezuje se sa nošenjem cipela sa visokom potpeticom, ili u sportaša koji preferiraju tvrde tenisice.
Uobičajeno, gornji dio petne kosti (kalkaneusa) ima oblu konfiguraciju. No neki ljudi imaju više čatvrtast oblik. Ako takva osoba nosi obuću sa krutim i oštrim petnim dijelom (kožni remen oko pete, tvrdoća nekih tenisica), može se razviti karakteristična bol tipična za Haglundovu petu. Sve se to pogoršava nošenjem visokih potpetica. Nastavak trenja može uzrokovati burzitis (upalu sluzne vreće koja u normalnim okolnostima smanjuje trenje između ahilove tetive i petne kosti, što u konačnici stvara bolni otok mekog tkiva i zadebljenje kože iznad njega.
Pacijenti sa Haglundovom deformacijom uobičajeno se žale na bol i otok povezane sa koštanim izbočenjem ili sa pratećim burzitisom. Prisutna može biti i promjena boje kože poradi trenja kojem je izložena. Čak i kod osoba koje nemaju simptome, promjena načina hodanja može ukazivati na postojeći problem koji uključuje stražnju stranu u petne kosti.
Liječenje ovog stanja započinje gotovo u pravilu sa ledenim oblozima kojima je za cilj smanjiti upalu, te promjenom obuće, koja treba biti mekana i bez tvrdih i neelastičnih dijelova u području petne kosti. Mekana povišenja pod petu u bolnoj fazi mogu pomoći. Potom slijedi fizioterapija i to sa naglaskom na ultrazvučno liječenje i terapiju laserom, te pulsnim magnenim poljem. Obavezno u ovoj fazi treba raditi na vježbama za fleksibilnost ahilove tetive i mišića stopala. Fleksibilna tetiva uobičajeno je manje bolna. U sportaša valja posebnu pažnju posvetiti tehnici trčanja i skoka, pored izbora najboljih mogućih tenisica za konkretan sport i konkretnog sportaša. Sportski ortopedski ulošci obavezno se primjenjuju kao pomoćno sredstvo u liječenju ovih stanja. Osim što mijenjaju smjer sila, oni mogu dodatno smanjiti stres na petnu kost, a time i na mjesto najjače upale.
U koliko i pored intenzivne i dovoljno duge fizioterapije ne dođe do zadovoljavajućeg poboljšanja, tada se, u suradnji sa ortopedom procjenjuje mogućnost primjene terapije udarnim valom. Kako je u temelju samog problema izrastanje koštane izbočine, tako je cilj smiriti iritaciju mekih tkiva u okolini same izbočine. Ovom metodom nije moguće „razbiti“ koštanu izbočinu, iako se ona u nekim slučajevima može minimalno ili znatno smanjiti.
Kada su iscrpljene sve konzervativne metode liječenja i nije došlo do zadovoljavajućeg poboljšanja, pristupa se operativnom liječenju. U zavisnosti od cijelog niza faktora ono može biti minimalno i uključivati tek zahvate na mekim tkivima. Tada je oporavak relativno brz. No kod izrazitih koštanih izbočenja operacija se sastoji u odstranjivanju dijela koštane izbočine i eventualno premještanju hvatišta ahilove tetive. Postoperativni oporavak je dug, a traje i do šest mjeseci.
Sam Haglundov sindrom može biti povezan i sa upalom ovojnice ahilove tetive, a poradi dužeg šepanja može se razviti i čitav niz pratećih bolnih stanja na stopalu, potkoljenici, koljenu, ali i kuku. Zbog svega toga, ali i poradi pokušaja da se spriječi pogoršanje, te ulazak u stanje koje loše ili uopće ne reagira na konzervativno liječenje, valja nastojati odmah po pojavi prvih simptoma, dakle bolova i otoka na peti potražiti pomoć. Iako je činjenica da neke manje iritacije i bolnosti prolaze naprosto same od sebe, jedan njihov dio, naročito u sportaša može prerasti u kroničan i teško lječiv problem.

IŠČAŠENJE RAMENA
Iščašenja ramena dokumentirana su još u egipatskim grobnicama prije 5000 godina zajedno s metodom repoozicije sličnoj onoj koju danas nazivamo Kocher-ovom metodom. Većina iščašenja ramena su prednja, u kojoj glavica izleti prema naprijed. Bitno rijeđe, ali moguća su također stražnja, donja (luxatio erecta), gornja i intratrohanterna. Samo rame je zglob sa najčešćim luksacijama, a tomu je tako jer se ovaj zglob pokreće gotovo bez ograničenja. Čvrstoću zglobu daju zglobna čahura, hrskavični dio koji zovemo labrum, te mišići rotatorne manšete. Prednja iščašenja ramena čine do 98% slučajeva, a slijedeća po učestalosti je donja luksacija. Sve ostale iznimno su rijetke i uobičajeno su povezane sa cijelim nizom komplikacija.
Studije govore da barem svaki 75-ti čovjek barem jednom u životu iščaši rame. U adolescenciji ova se ozljeda događa češće dječacima, uz direktnu povezanost sa sportskim treningom. Potom je iščašenje ramena često i u poznim godinama, a povezuje ga sa sa padovima.
Pri iščašenju pacijenti se žale na oštru bol u ramenu, praćenu izrazitim ograničenjem kretnji u njemu. Mehanizam ozljede uobičajeno je trauma, poput pada na ruku ili udarca, ali i drugačije okruženje u kojem nastaje ozljeda je moguće, kao što je bacanje lopte ili nekog drugog predmeta, posezanjem za stvarima visoko iznad glave ili sušenje kose fenom, pa čak i kombinacija više navedenih situacija. Nije neobično da pacijenti imaju i dužu povijest sličnih problema, u smislu prijašnjih iščašenja istog zgloba.
Pri pregledu kod prednjih (i najčešćih) iščašenja, odmah je vidljiva promjena vanjskog oblika ramenog obruča. Nije moguće dlanom dotaknuti suprotno rame, a uobičajeno i sam pokušaj kretnje uzrokuje bolove. Kod opetovanih iščašenja, pacijent je u mogućnosti samostalno vratiti (reponirati) rame u prirodnu poziciju, uz zaustatnu bolnost i nelagodu. Tada će se pri fizikalnom pregledu jasno vidjeti nestabilnost ramena, i njegova tendencija iščašenja pri specifičnim testovima.
Prateće frakture kostiju prisutne su u oko 30% iščašenja. Najčešća uključuje tzv. Hill Sacs leziju, što je kompresivna fraktura koja rezultira nastajanjem udubljenja u strašnjoj strani glavice nadlaktične kosti. Ova lezija se prijećuje u 54-76% iščašenja. Bankartova lezija je puknuće hrskavičnog krova ramenog zgloba i rezultat je udarca glave nadlaktične kosti u taj krov, te se događa u oko 15% slučajeva, a udružena je sa puknućem zglobne čahure i nekih ligamenata. Avulzione (povlačeće) frakture prisutne su u oko 10% slučajeva te podrazumjevaju „otkidanje“ komadića kosti na koji se hvata jedan od mišića ramena. Ostale frakture su iznimno rijetke.


Osim tvrdih tkiva, stradaju i ligamentarne, kao imišićne strukture ramena. Tako rotatorna manšeta biva oštećena u 35-86% slučajeva i češće je viđamo u starijih pacijenata. Izrazito je važno procijeniti postoje li neurološka (živčana) oštećenja ili oštećenja većih krvnih žila sa kompromitacijom krvne cirkulacije, jer ta stanja zahtjevaju izrazito hitnu medicinsku proceduru.
Po ozljedi od iznimne je važnosti učiniti RTG dijagnostiku, kako bi se utvrdio točan položaj zglobnih tijela. Potom slijedi repozicija, odnosno vraćanje zglobnih tijela u prirodnu poziciju. Više je tehnika koje se upotrebljavaju u tu svrhu, a razlikuju se prije svega po tome o kojem se tipu iščašenja radi. Važno je da repoziciju čini liječnik specijalist, a nikako osoba bez medicinske naobrazbe. Razlozi za to su oštećenja kostiju i mekih tkiva koja uobičajeno prate iščašenja ramena, kao i brojne moguće i teško lječive komplikacije koje mogu pratiti nestručno izveden zahvat, a koje redom zahtjevaju dugotrajni medicinski tretman. Iako laicima ičšašenje i povratak zgloba na mjesto može zvučati jednostavno, u praksi to nije tako. Velika je razlika između zgloba ramena i bilo kojeg drugog mehaničkog sklopa. Osim toga pri inicijalnom pregledu valja procjeniti i rizike, te ustanoviti postoji li potreba za hitnim operativnim zahvatom. U koliko je riječ o najčešćim iščašenjima, sve završava bez operacije, manuelnom repozicijom od strane liječnika, postavljanjem ruke u imobilizaciju, te kontrolnim RTG snimanjem, kako bi se potvrdila dobra pozicija zglobne čašice i glavice. Po učinjenoj repoziciji nastavlja se sa fizioterapijom.
Nakon što je iščašenje sanirano na način da je repozicija učinjena, te je kontrolni RTG snimak pokazao dobru poziciju zglobnih tijela, slijedi imobilizacija u nekoj od dostupnih varijanti, a preporučenih od strane liječnika. Prvih 7 dana po iščašenju mirovanje je obavezno, a u tom periodu valja sprovesti i kontrolni pregled ortopeda, koji će učiniti i detaljnu procjenu stanja ramena i odrediti daljnji slijed liječenja.
Uobičajeno poslije relativno kratkog perioda imobilizacije dolazi vrijeme za puni oporavak. S obzirom na oštećenja mekih tkiva koja uobičajeno prate iščašenja ramena, on je različit za svakog pacijenta. Ipak, u početku nastojimo poboljšati cirkulaciju i smanjiti bolnost u samom zglobu uobičajenim fizioterapijskim procedurama poput ultrazvučne terapije, lasera, masaže, limfne drenaže, te elektroterapije. Mnogo važniji dio liječenja jest kinezioterapija, dakle vježbanje. Ono se sastoji od tri svoja dijela, koja slijede jedan iza drugoga. Najprije se započinje sa polaganim razgibavanjem, kako bi se pospješila cirkulacija krvi i limfe, te neutralizirala bolnost koja uobičajeno prati nepokretanje u ramenom zglobu. Nešto kasnije kreće cijela baterija vježbi snage kojima je za cilj povratiti ne samo oblik i snagu mišića ramenog obruča, već i njihovu zaštitnu ulogu u prevenciji ponovnih iščašenja. Polako, već u ovoj fazi, dolazi do povratka opsega kretnji u ramenu. Na početku vrlo rapidno, a kasnije nešto sporije, naročito krajnje kretnje u kojima je ruka podignuta visoko iznad glave. No, rame je mišićno izrazito zahjevan zglob. Tako su vježbe snage i razgibavanja rijetko dovoljne za povratak pune funkcije zgloba i maksimalnu prevenciju od novog i ponovnog ozljeđivanja, naročito u sportaša. Po povratku većeg dijela izgubljene snage, kreće kompleks proprioceptivnih vježbi, kojima je za cilj ubrzati mišićnu akciju, naročito reflekse koji štite rame pri naglim i neočekivanim kretnjama. Ovaj je dio liječenja posebice značajan za sportaše čiji sportovi uključuju pokrete ruke iznad glave, kao što je rukomet, odbojka, košarka, vaterpolo ili plivanje. Uobičajeno oporavak poslije prvog iščašenja traje oko tri mjeseca.
Operacije sa ciljem stabilizacije ramenog zgloba mogu biti dvojake. Prvi izbor svakako je artroskopska stabilizacija ramena, u kojoj se instrument i kamera uvode u zglob putem malih rezova, te je ukupnna trauma za pacijenta manja, a oporavak kraći. Loša strana artroskopije jest u tome što s njom nije moguće sanirati štetu poslije svake luksacije. U kompleksnih oštećenja klasična operacija može biti potrebna. O tipu operativnog zahvata u konkretnom slučaju, kao i o dobrim i lošim stranama određenog postupka valja zatražiti detaljne informacije od liječnika ortopeda.
Indikacije za operaciju zaista variraju i zavise kako od godina starosti, eventualnog bavljenja sportom, tako i o mogućim prijašnjim iščašenjima. Statistika govori da čak preko 80% pacijenata koji svoje prvo iščašenje ramena dožive prije dvadesete godine života, isto rame će iščašiti ponovo. Kod onih koji prvo iščašen je dožive poslije četrdesete godine, ponovna se isčašenja događaju u oko 30%. Neka istraživanja ističu da operativna stabilizacija odmah po prvom iščašenju u sportaša značajno smanjuje mogućnmost ponovne luksacije. Pojedini ortopedi slijede princip po kojem je prva ponovljena luksacija indikacija za operaciju. Drugi pak govore o dvije luksacije unutar posljednjih dvanaest mjeseci. Općenito govoreći, potreba za operativnim zahvatom određuje se individualno, a u skladu sa tipom i veličinom posljedičnih oštećenja tkiva u ramenom zglobu i oko njega, kao i sa ostalim faktorima poput sporta s kojim  se pacijent bavi, njegove starosti, profesije, kao i očekivanja koja ima od svog ramena.
Poslijeoperativni oporavak uobičajeno je spor i postupan. Poslije artroskopske stabilizacije traje oko 3 mjeseca, a poslije operacije na otvorenom ramenu i do 6 mjeseci do potpunog povratka opsega kretnji i snage mišića.

KVADRICEPS
Mišićne ozljede dijelimo u dvije kategorine- kontuzije (nagnječenja) i rupture (puknuća). Tako je i sa kvadricepsom. No, pojedine neliječene ili loše liječene ozljede ovog mišića mogu uzrokovati i druga oštećenja, posebice u koljenu, a sve s obzirom na njegovu funkciju u ovom zglobu.
Kontuzije nisu rijetkost u predjelu prednjeg dijela butine. Specijalno se to odnosi na kontaktne sportove poput nogometa, rukometa, a naročito borilačkih vještina. Po težini dijelimo ih na lake, umjerene i teške. Kod ovih prvih radi se tek o manjem udarcu koji ne prodire puno dublje od površine kože i potkožnog tkiva. Manja ili veća modrica koje slijede ne uzrokuju bolove kod pokretanja, već samo kod dodira. Liječenje u ovom slučaju zaista nije potrebno, već će hladni oblozi u kombinaciji sa heparinskom kremom učiniti sve što je potrebno. Umjerene kontuzije zahvaćaju mišić, dio krvnih žila i vezivnog tkiva, te je oštećenje koje je prisutno značajno i to u obimu da bolnost prati pokretanje, naročito kod hodanja nizbrdo. Unutar samog mišića dolazi do izlijevanja krvi, stvaranja otoka, kao i oštećenja dijela mišićnih vlakana. Zaista je potrebno prekinuti fizičku aktivnost i mirovati prvih 24-72 sata uz ledene obloge i elastični povoj. Kasnije je uputno sprovesti ciljanu fizioterapiju sa zadatkom uklanjanja hematoma i ubrzanja oporavka tkiva. U zavisnosti od težine ovog tipa nagnječenja do punog oporavka obično prolazi više tjedana. Teške kontuzije mogu izazvati i puknuće kože, mišićne ovojnice (fascije), kao i djelomičnu, pa čak i potpunu rupturu mišića. Njihovo adekvatno liječenje uobičajeno zahtjeva multidisciplinarni pristup, a do punog oporavka nerijetko prođe i više tjedana, pa čak i mjeseci.
Rupture dijelimo na istegnuća, djelomična, te potpuna puknuća mišića. Potpuno puknuće može zahtjevati kirurški zahvat, a potom i poslijeoperativnu rehabilitaciju. Djelomična puknuća treba procijeniti, naročito u kvadricepsa, te obavezno sprovesti punu ciljanu fizioterapiju, sa adekvatnim vježbanjem, a kako bi se preostali mišić osposobio za preuzimanje funkcije svoga oštećenog dijela. Istegnuća predstavljaju također puknuća, no tu se radi o pucanju relativno malog broja mišićnih vlakana. Često se ovakva, manja oštećenja zanemaruju, liječe brzo, pa čak i neadekvatno, a to u sportaša i nesportaša može ostaviti trajne posljedice. Naime, kada dođe do oštećenja mišića bilo kojeg tipa, tada bolnost i otok blokiraju mišićnu akciju, te potom nije moguće čak i kod maksimalnog voljnog napora potpuno zategnuti ozlijeđeni mišić. To je normalna, refleksna zaštitna reakcija tijela na ozljedu. No, sile koje uobičajeno svladava kvadriceps mora savladati netko drugi. Tko? Pa većinom mišići kuka (maročito preponski), potkoljenice i stražnje lože, ali i kompletan ligamentarni sustav koljena. Sve spomenute strukture mogu tu kompenzaciju činiti kratko, što znači da se što je prije moguće mora povratiti puna funkcija kvadricepsa. Povratak u punu fizičku, a naročito sportsku aktivnost bez tog segmenta oporavka postavlja tijelo u veliki rizik od novog ozljeđivanja. Tako nije rijetko vidjeti oštećenja preponskin mišića poslije ozljeda kvadricepsa, ili pak razvoj bolova u koljenu po istim scenariju. Donji je ekstremitet jedna kompleksna cjelina i ozljeda na jednom njegovom dijelu neizostavno ima posljedice po jedan ili sve druge dijelove. Stoga je specifično, stručno i individualno liječenje svakog od navedenih oštećenja od velike važnosti, naročito u sportaša.
Osim svega navedenog, kod zaostajanja hematoma (krvarenja) u mišiću, te nemogućnosti tijela da ga evakuira i resorbira, dolazi do opasnosti stvaranja myositis osificans-a.

MYOSITIS OSSIFICANS
Kao nastavak priče, slijedi kratki prikaz stanja koje relativno rijetko može slijediti nakon mišićnog istegnuće, ili nagnječenja, a nazivamo ga myositis ossificans. U osnovi, u ovom sindromu radi se o stvaranju slobodne kosti (procesom ulaganja kalcija) na mjesto mišićnog oštećenja i hematoma (krvarenja). Ovo stanje valja razlikovati od nasljedne bolesti koja se također naziva istim imenom (a u struci je točnije zovemo „fibrodysplasia ossificans progressiva“) a predstavlja nasljedno sustavno oboljenje, koje je među ostalim karakterizirano „stvaranjem kostiju“ u mišićnom tkivu svugdje po tijelu, a nevezano uz traumu ili krvarenje. S obzirom na svoje karakteristike, fibrodysplasia ossificans progressiva rijetko je predmetom fizioterapije.
Iako mehanizam nastanka myositis ossificans-a nije do kraja jasan, pretpostavlja se da je napotpuna ili loša apsorpcija hematoma nakon ozljede mišića glavni okidač procesa koji na kraju može dovesti do stvaranja slobodne kosti u mišićnom tkivu. Najčašće se to događa u području nadlaktice i natkoljenice, a uobičajeni proces kreće 2-4 tjedna od ozljede sa ulaganjem kalcija u ozlijeđeno područje, te unutar slijedeća 3-4 mjeseca završava stvaranjem oštro ograničene slobodne kosti koja se na RTG snimci može jasno uočiti. Sam proces kalcifikacije može, ali i ne mora nužno biti praćen jasnom simptomatologijom, pa se tako jedan dio ovakvih formacija uoči slučajno, pri RTG snimanju poradi sasvim drugih razloga. Ipak, jedan je dio kalcifikacija bolan, te zahtjeva liječenje.
Pri dijagnostici ovog sindroma, važno je isključiti druge moguće razloge stvaranja kalcifikata, od mnogih sistemskih bolesti, pa do karcinoma. Uobičajeno je da pacijent može povezati početak simptomatologije sa traumom (udarcem ili istegnućem). Kada je adekvatna dijagnoza uspostavljena, tada valja prijeći na terapiju. Ona se sastoji od protuupalnih lijekova kojima je za cilj smanjiti bolove, te ako je moguće usporiti proces kalcifikacije. Nadalje, fizioterapija bi trebala nastupiti odmah po ozljedi, sa ciljem ubrzanja resorpcije hematoma. U vrijeme rane faze stvaranja kalcifikata cilj je dodatno smanjiti bolove i smiriti upalu, a u fazi nakon sazrijevanja kosti pokušati potaknuti reapsorpciju tako stvorenog kalcifikata. U tu se svrhu dominantno kortisti terapijski ultrazuk, laser, a u novije vrijeme i terapija udarnim valom.
Neki ovako stvoreni kalcifikati s vremenom nestanu sami od sebe (tijelo ih apsorbira), dok drugi ostanu konstantno u istom obliku i veličini. Jedni uzrokuju bolnost i ograničenje kretnji, dok su drugi posve asimptomatski. Nešto češće smetnje uzrokuju u sportaša. Sve to govori kako sanaciji simptoma uzrokovanih myositis ossificans-om valja prići individualno, te ih kao takve liječiti u suradnji ne samo sa pacijentom, već i sa specijalistom ortopedom, kao i sa trenerom u aktivnih sportaša.
Operativni zahvati izvode se rijetko, a i tada samo kada i ako slobodna kost uzrokuje bolove ili nemogućnost normalnog kretanja, te ako svojim položajem kompromitira (pritišće) na neki od živaca. Poslijeoperativni proces uobičajeno je brz, a oporavak kompletan. Ipak, kod manjeg se broja operiranih pacijenata kalcifikat pojavi ponovo u istom ili manjem obimu.
Iako nema znanstvenih dokaza, postoji sumlja da je jedan dio miositis ossificans-a rezultat neadekvatne terapije sprovedene nakon ozljeda mišića. Stoga, naročito u aktivnih i profesionalnih sportaša, valja pravovremenom fizioterapijom što je brže moguće sanirati posljedice oštećenja mekih tkiva, kao i evakuirati otok, između ostalog i u svrhu prevencije ovog neugodnog sindroma.

SINDROMI PRENAPREZANJA
Na ovim stranicama možete pronaći moguće načine liječenja različitih sindroma prenaprezanja. Od onih najpoznatijih poput skakačkog koljena, teniskog lakta, sindroma rotatorne manšete, upala ahilove tetive, plantarnog fascitisa, pa sve do onih rijeđih poput trkačkog ili plivačkog koljena. No, ostaje pitanje što su to sindromi prenaprezanja, koji su uzroci koji do njih dovode i možda najvažnije pitanje koje muči većinu pacijenata koji pate od ovih bolnih stanja, a to je zašto postoji toliko različitih, a često i suprotstavljenih načina liječenja kod jedne te iste dijagnoze? Kako upravo liječenje sindroma prenaprezanja često zahtjeva mnogo vremena, te iznimnu aktivnost samog pacijenta, jasno je da njegovo razumjevanje o tome što se točno događa u tijelu, kao i o temeljnim principima djelovanja određenih terapijskih postupaka igra važnu ulogu u ukupnom procesu oporavka.
Pojednostavljeno govoreći sindromi prenaprezanja jesu oštećenja tetiva ili njihovih pripoja za kost do kojih dolazi zbrajanjem mnogih tzv. mikrotrauma. Sam proces njihova nastanka biti će jasniji ako razumijemo da zdrava tetiva pod mikroskopom izgleda poput špage, sa mnogo paralelno postavljenih niti. Te se niti mogu oštetiti od jednom, prilikom naglog pokreta, uganuća ili distorzije, pa tada nastupa traumatsko ili relativno veliko oštećenje u smislu parcijalne ili rijeđe totalne tetivne rupture. Ovaj je tip ozljeda karakteriziran točno određenim trenutkom u kojem nastaju, izrazitom i oštrom boli koja ih prati, te crvenilom i otokom na mjestu nastanka. Nasuprot njima, sindromi prenaprezanja nastaju zbrajanjem malih istegnuća ili puknućem tek jedne ili nekoliko niti u tetivnom tijeku. Kako su sva takva bolna stanja kumulativna, vjerojatno pri prvom malom oštećenju neće biti nikakvih simptoma, no, malo po malo, upornim ponavljanjem kretnji koja ta oštećenja uzrokuju, s vremenom će se pojaviti i bolnost. Sama bolnost u sindroma prenaprezanja izrazito je individualna. Ona može varirati od slabe do izrazite i ne mora nužno korelirati sa veličinom oštećenja na samoj tetivi ili njenom pripoju za kost. Isto tako, bolnost može biti stalna, može se pojavljivati povremeno, biti krakteristična samo za mirovanje ili samo za fizičku aktivnost. Isto tako nije rijetkost da se pojavljuje samo prije ili samo poslije fizičke aktivnosti, a kod nekih je sidroma specifična bolnost ujutro nakon ustajanja, te se nakon nekoliko koraka izgubi, da bi se slijedeće jutro ponovo javila (plantarni fascitis, skakačko koljeno, ahliova tendinopatija). Drugi pak sindromi prenaprezanja, poput rotatorne manšete mogu ograničiti kretnje u zglobu, ovom slučaju ramenu. Neliječeni, s vremenom mogu potaknuti i druge degenerativne procese na mekim tkivima, te potom uzrokovati kompleksno stanje koje se tada izuzetno teško liječi. Daljnjim zanemarivanjem bolova, ograničenja kretnji, te nastavkom kompenzacijskih kretnji, moguće je širenje bolova u neposrednu ili dalju okolinu. Tako nije rijetkost vidjeti bolna stanja u koljenima uzrokovana dugim trajanjem upala ahilovih tetiva, bolove u vratu uzrokovane procesima u ramenu, kao niti leđobolju potaknutu plantarnim fascitisom, odnosno petnim trnom. Zbog svega toga, sindromi prenaprezanja nisu tek bolovi koje valja zanemariti, upravo suprotno. Važno je što je prije moguće utvrditi točan uzrok bolova, te ga pokušati zaliječiti. U daljnjem tekstu vidjeti ćete razloge zbog kojih to nije uvijek lak poduhvat.
Danas u kliničkoj praksi razlikujemo tri oblika procesa na tetivi, a u zavisnosti od simptoma i objektivnih nalaza:
-Akutna upala- stanje je označeno izrazitom bolnošu, toplinom na dodir, te pojačanjem primarnih bolova pri većini pokreta. Ona obično traje od nekoliko sati do nekoliko dana i zahtjeva odmor, a ponekad i mirovanje, kako bi smo dozvolili tijelu da završi to burno razdoblje. Jer upravo tada tijelo vrši unutarnju prvu pomoć, nastoji što je prije moguće u grubo popraviti nastalo oštećenje i pripremiti ozlijeđeni dio za makar minimalnu pokretljivost. U samih sindroma prenaprezanja, ovo se stanje pojavljuje rijetko, a i kada nastupi, gotovo je u pravilu riječ o akutizaciji već postojećeg subakutnog ili kroničnog stanja, što će reći da je pacijent nastojao biti fizički aktivan usprkos bolovima, te je tada uzrokovao i novo oštećenje već načetog tkiva.
- Subakutna upala- Po smirivanju akutne upale, nastupa ova faza. U njoj tijelo nastoji potpuno završiti popravak oštećenja, na način da ulaže kolagena vlakna na mjesto oštećenih tetivnih. Uobičajeno ovo stanje traje od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci i u većini slučajeva završi potpunim cijeljenjem.
- Kronično stanje- ili kako se još i danas posve krivo naziva i kronična upala. No, niti jedan od biokemijskih i staničnih procesa tipičnih za upalu nije prisutan u ovoj fazi. Ona je prije svega rezultat neuspješnog pokušaja tijela da potpuno sanira oštećenja nastala traumom ili zbrojem mikrotrauma. I kada je subakutna upala učinila što je mogla, oštećenje je ostalo, a s njime i bolnost. Kada kroz mikroskop pogledamo u zonu kroničnog oštećenja, naći ćemo tkivo koje je posve degeneriralo, vrlo slabo opskrbljeno krvlju, ako i uopće, uz mogućnost nakupljanja kalcijevih spojeva, te na kraju stvaranja i kalcifikata. Kako je konzistencija tog tkiva posve različita od ostatka tetive, tako pri pokretanju dolazi do loma sila na rubovima kroničnog procesa, a potom i bolova. Otprilike je fizikalno okruženje slično onome kada se flaster zalijepi direktno na kožu. Kako je koža elastičnija (mekša) od flastera, tako pri svakom pokretu osjećamo flaster na njoj. Takvi fizikalni procesi događaju se i u zoni kronične upale, samo što oni posljedično izazivaju bolnost.
Osim ova tri najpoznatija stupnja sindroma prenaprezanja, postoje još dva, koja se u stručnoj literaturi rijetko spominju,a koja nije moguće podvesti pod tri gore navedena. Prvi je svakako bolnost u predjelu tetive i njenog hvatišta koja se pojavi naglo (bez vidljive traume), traje nekoliko sati do nekoliko dana i prolazi bez liječenja. Najbolji naziv za takve bolove jesu tranzitorni sindromi prenaprezanja. Uobičajeno se javljaju u sportaša prilikom opsežnih fizičkih priprema prije natjecateljske sezone, ali i u nesportaša poslije jednokratnog fizičkog napora, poput cijepanja drva, generalnog čišćenja, dužeg hodanja ili trčanja, te drugih. Kako dolazi do ovih bolnih stanja, posve je jasno, ali patološki proces iza njih nije do kraja razjašnjen, kao i razlog tako brzog oporavka.
Drugo je stanje nešto što možemo nazvati i „latentnim“ sindromima prenaprezanja. Najbolje ću ga prikazati primjerom. Svojevremeno sam prije početka natjecateljske sezone pregledao ramena svih 12 igračica odbojkaškog kluba Rijeka. Iako niti jedna od njih u tom trenutku nije imala bolnost na treningu, utvrdio sam da čak njih 7 ima pozitivne testove za upalni ili bolni proces na rotatornoj manšeti, jednom od najčešće ozljeđivanih dijelova ramena u odbojci. No, osim tih znakova, drugih simptoma nije bilo. Tijekom te sezone, kod 2 od tih 7 igračica razvio je blaži oblik upalnog procesa na ramenu, koji je zahtjevao liječenje, dok kod preostalih 5 nije. Nije posve jasno da li su ovakvi „latentni“ upalni procesi faktor rizika, ili naprosto normalna popratna pojava intenzivnog treninga.
Liječenje svakog od tih stadija je kompleksno i u praksi se razlikuje od slučaja do slučaja. Naravno, postoje opće smjernice.
U tijeku akutne upale, cilj je smiriti upalni proces, ili dozvoliti tijelu da to učini samo. U tom smislu hladna terapija i mirovanje su najpoželjnije metode. Hladnu terapiju je najbolje učiniti ledenim oblozima, hladnim oblozima ili u novije vrijeme kriopresoterapijom (kombinacijom protoka hladne vode i konstantnog pritiska). Mirovanje ozlijeđenog segmenta može se provesti u nekoliko oblika. Klasično mirovanje podrazumjeva upravo to- nastojanje da se ozlijeđeni dio pokreće što je manje moguće. No, kratkotrajna imobilizacije u prvih 2-3 dana od akutnog nastupa ozljede nije loša. Iako je sama imobilizacija gipsanom longetom gotovo protjerana iz sportske medicine, u prvim satima ili danima od nastanka ozljede ona može učiniti mnogo toga dobroga. Umjesto nje, djelomičnu imobilizaciju možemo učiniti i primjenom ortoze ili bandaže. Ove tehnike dozvoljavaju ograničenje onih kretnji zgloba koje bi mogle pogoršati stanje, te u isto vrijeme dozvoljavaju druge kretnje koje su ne samo bezopasne, već poželjne u ovoj fazi liječenja. Od lijekova, primjenjuju se analgetici i nesteroidni antireumatici, ako za to postoji potreba.
Unutar nekoliko dana akutna upala polako prelazi u subakutnu. Ona u slučaju sindroma prenaprezanja može doći i bez klasične akutne faze. Upravo unutar tog stanja valja sprovesti adekvatno i pravovremeno liječenje, a kako bi se potpuno sanirao upalni proces, dovršili procesi cijeljenja, te saniralo stanje u okolini ozljede, a s time spriječilo njeno ponovno pojavljivanje ili prelazak u kronicitet. No, kako to postići, kompleksno je pitanje. Unutar fizioterapije usporedo idu dva postupka. Prvi je svakako široka aparatna i manuelna fizioterapija, koja treba pospješiti i ubrzati cijeljenje, a sastoji se od elektroterapije, ultrazvučne terapije, pulsne magnetoterapije, lasera, te specifičnih masažnih tehnika, ali može uključivati hidroterapiju i termoterapiju, sve u zavisnosti o konkretnom sindromu prenaprezanja. Drugi dio liječenja je funkcionalna terapija, odnosno vježbanje. Ono se sprovodi sa nekoliko osnovnih ciljeva. Prvi je poboljšanje fleksibilnosti same tetive, kako bi se smanjio stres u njenom tijeku i hvatištu za kost. Dalje, važno je povećati snagu samog mišića čija je tetiva upaljena, kao i mišića koji ga okružuju i služe kao pomagači u njegovim kretnjama. Potom, valja detektirati i stanje u ostalim mišićima, kao što valja učiniti i opću fizikalnu dijagnostiku lokomotornog sustava. Sve to možda nije nužno u osobe čiji je „teniski lakat“ uzrokovan dugotrajnim radom na kompjuterskoj tipkovnici, ali kod tenisača koji trenira dnevno više sati, taj je postupak od velike važnosti. Upravo kod tenisača laterani epikodnilitis (ili popularno „teniski lakat“) može biti uzrokovan kako tvrdim reketom, tako i slabošću mišića nadlaktice i ramena, ali i problemima smještenim duboko u vratnoj kralježnici. Jer za sindrome prenaprezanja znamo reći da predstavljaju protupožarni alarm, koji nam govori da je vatra tu, ali ne može reći što ju je uzrokovalo. Baš tako, lakat može biti preopterećen zbog cijelog niza razloga, te je poradi konačnog rezultata liječenja, kao i smanjivanja mogućnosti ponovnog ozljeđivanja važno pronaći pravi razlog preopterećenja, te ga potom liječiti. Ovdje fizioterapija služi kao sredstvo za gašenje požara, dok su vježbe sanacija štete koju je požar uzrokovao. Jedno bez drugog zaista ne mogu
Od prilike 90% svih sindroma prenaprezanja u svojoj akutnoj i subakutnoj fazi dobro reagira na klasične metode liječenja poput fizioterapije. No, svaki deseti pacijent, zbog cijelog niza razloga razvije kronično stanje, koje predstavlja pravi izazov, kako za liječnika i fizioteraputa, tako i za strpljenje samog pacijenta. Za razliku od akutne i subakutne upale, u kojima se na mjestu oštećenja događa prava mala revolucije u nastojanju tijela da zacijeli oštećenje, unutar kroničnog stanja taj odgovor tijela izostaje, te nema procesa koji bi vodili k cijeljenju. Osim toga, na djelu je propadanje ozlijeđenog tkiva, te njegova degeneracija, što znači da je samo mjesto ozljede promijenjene tvrdoće i elastičnosti u odnosu na okolno zdravo tetivno i koštano tkivo. Tako pri zatezanju tetive dolazi do stresa na rubovima oštećenja, a potom i bolne reakcije. Nadalje, razina je boli povećana i prenadraženim receptorima za bol u okolini oštećenja, a moguće je da je dugotrajnom bolnošću promjenjena i recepcija bolova u centralnom nervnom sustavu. Sve u svemu moglo bi se reći da je to svojevrsna pat pozicija. Problem se sastoji u tome što klasična fizioterapija, kao i neki lijekovi koji se koriste u subakutnom stanju, nisu dovoljno djelotvorni u kroničnom. Uobičajeno govorimo da je kronično stanje nastupilo kada simptomi traju više od 3 mjeseca neprekidno. Na početku valja pokušati primjeniti klasične fizioterapijaske postupke, uključujući i vježbanje. U koliko takav pristup ne donese rezultate, nužno je promjeniti smijer terapije i primjeniti neku od metoda koje imaju potencijal djelovati na sam kronično promijenjen dio tetive.
Metoda prvog izbora svakako je terapija udarnim valom. Ukratko, ona je nastala modifikacijom postupka koji zovemo litotripsija, ili kolokvijalno „ultrazvučno razbijanje bubrežnih kamenaca“. Iako se u ortopediji koriste manje snage udarnog vala od onog u urologiji, praksa je pokazala da stimulirajući efekti ove fizioterapijske procedure mogu pokrenuti prirodni proces oporavka kronično promjenjenog tetivnog segmenta, te „resetirati“ prenadražene receptore za bol. Znanstvena istraživanja potvrđuju da se u zavisnosti od tipa sindroma prenaprezanja, uspješnost ove metode kreće između 70% i 80%.
U koliko terapija udarnim valom nije dostupna, ili se zbog nekog razloga ne može učiniti, valja sprovesti tzv. cross-friction masažu. Ova tehnika podrazumjeva točno određen smijer i snagu pritiska na kronično promjenjen dio tetive, te joj je za cilj poboljšati prokrvljenost tretiranog dijela, te smanjiti osjetljivost receptora za bol.
Proloterapija je još jedna metoda koja se povremeno upotrebljava u kroničnih sindroma prenaprezanja. Iako je relativno stara, do sada nije izvršeno dovoljno istraživanja koja bi potvrdila ili opovrgla njenu djelotvornost. Radi se o injektiranju iritirajućeg agensa na mjesto kroničnog stanja sa ciljem izazivanja novog upalnog procesa kojemu bi za cilj bilo sanirati postojeće kronično stanje.
U rijetkim slučajevima kada niti jedna od svih opisanih metoda ne donese zadovoljavajuće rezultate, a bol uzrokovana kroničnim stanjem ne dozvoljava normalno obavljanje svakodnevnih ili sportskih aktivnosti, jedino preostalo rješenje jest operativni zahvat. U gotovo svih sindroma prenaprezanja on se sastoji od uklanjanja kronično promjenjenog tkiva. Rehabilitacija je dugotrajna i rijetko je kraća od 4 mjeseca, ali su ukupni rezultati dobri.
Osim opisanih, postoji čitav niz drugih pristupa liječenju, te pomoćnih sredstava u sanaciji bolnosti. Neka od njih opisati ću za kraj ove priče o sindromima prenaprezanja.
Nesterodini antireumatici lijekovi su koji posredno djeluju na sanaciju upalnih i bolnih stanja različitih uzroka, a u našim je krajevima najpoznatiji „Voltaren“. Iako mogu biti od pomoći, pa čak u određenim slučajevima i potpuno ukloniti simptome (prevashodno bol), oni bi trebali biti tek pomoćno sredstvo u liječenju sindroma prenaprezanja. Funkcionalno liječenje u smislu vježbanja za sanaciju okoline ozlijeđenog tkiva ne bi trebalo isključiti čak i ako su simptomi nestali.
Kortikosteroidi su sintetički hormoni nadbubrežne žlijezde i u sindroma prenaprezanja upotrebljavaju se kao direktni instilati (injekcije) u ozlijeđeno tkivo, a popularno ih zovemo „blokadama“. Iako mogu pomoći gotovo trenutno, njihova je posljedica dugotrajna ishemija (nedostatak adekvatnog krvotoka) u tretiranom području. U sportaša ta i još neke druge nuspojave mogu voditi do parcijalne ili potpune tetivne rupture, kao i do kasnijeg pogoršanja stanja, stoga se trebaju primjenjivati uz dužan oprez i tek onda kada druge metode liječenja nisu dale rezultate ili nisu dostupne. Rizik od nuspojava daleko je manji u nesportaša.
Kreme, masti, gelovi... Bez obzira da li kreme hladile, zagrijavale, ili imale druge aktivne sastojke, one su tek pripomoć u postupku liječenja. Uobičajeno je smanjenje bolova kod njihove primjene kratko i traje do nekoliko sati. Posebno je opasno primjeniti kremu koja izaziva lokalno smanjenje boli prije intenzivne fizičke aktivnosti, jer sa tako smanjenim osjećajem boli povećava se opasnost od novog ozljeđivanja.
Ortoze ili steznici u sindroma prenaprezanja služe ili na način da mijenjaju smijer sila u tetivi kod pokretanja (poveska za skakačno koljeno), ili kao dodatno hvatište za mišić (poveska za teniski lakat). U oba slučaja kratkotrajna primjena donjeti će korist i omogućiti normalno pokretanje ozlijeđenog segmenta. Dugotrajno nošenje steznika nije preporučivo, a može utjecati na daljnje slabljenje mišića, te potom i povećanje simptoma.
Taping i kineziotaping predstavlja primjenu neelastičnih ili elastičnih poveski, obično samoljepivih, na bolno mjesto. Iako je kineziotaping danas gotovo hit (povremeno možete vidjeti poznate tenisače i nogometaše obljepljene flasterima), ovo je tek pomoćno sredstvo kojemu je cilj pomoći sportašu da izdrži još jednu utakmicu ili meč, ili pak nesportašu kako bi mogao nesmetano obavljati dnevne aktivnosti. Taping nije metoda liječenja i ne može se upotrebljavati kao takva.
Manipulacije mekim tkivom predstavljaju ogranak manuelne terapije u koju u širjem smislu spadaju i masaža, akupresura i kiropraktika. Ova ne baš ugodna metoda također nastoji poboljšati prokrvljenost kronično ozlijeđenog dijela tetive. Postoje slučajevi u kojima je dovoljan jedan kratki zahvat i bolan se sindrom povlači gotovo trenutno. U određenim situacijama ova metoda može biti od velike pomoći.
Akupunktura je danas vrlo popularnja metoda liječenja. Iako se njeno djelovanje može mjeriti u nekim poremećajima rada organiskih sustava, do sada je uspješnost u liječenju sindroma prenaprezanja bila tek anegdotalna.
Promjena u dnevnim aktivnostima je najvažniji dio prevencije ponovnog ozljeđivanja. Redovita fizička aktivnost je najvažnija u spriječavanju ponovne pojave sindroma prenaprezanja u nesportaša. U sportaša je, pak, važno provjeriti tehniku skoka, trčanja, udarca lopte, te izvršiti temeljitu dijagnostiku trenažnog procesa, te ga modificirati koliko je to moguće.




Radim zato sto mogu, mogu zato sto zelim, zelim zato sto su drugi rekli da necu uspjeti...

Dario
*****

  • Zaradio penziju na forumu sa 936 postova

  • I want to ride my bicycle bicycle bicycle
  • Offline
Povrede i objasnjenja- nastavak 1
« Odgovori #1 u: 04.07.2010 u 21:46 »
TORAKALNI SINDROM
U medicini, a naročito u ortopediji i fizijatriji, često upotrebljavamo izraz „sindrom“. On označava skup simptoma, odnosno više neugodnosti ili nelagoda koje čine jednu zajedničku sliku. Tako bolovi, zatezanje, probadanje, osjećaj napetosti, bolnost na dodir, pa čak i trnjenje u srednjem dijelu kralježnice (grudnom), sa mogućim isijavanjem bolova u prsni koš zovemo torakalnim sindromom. Slična stanja mogu se razviti na vratu (cervikalni sindrom) ili u križima (lumbalni sindrom).
Grudni je dio kralježnice sastavljen od dvanaest kralježaka, na koje se uzglobljavaju rebra. Deset od njih, dalje se putem hrskvice hvataju za prsnu kost, što sve zajedno čini prsni koš. Za razliku od vratnog i slabinskog dijela kralježnice, čije su kratnje obimne i moguće u svim smijerovima, grudni dio karakterizira slaba pokretljivost i to ograničena u smijeru naprijed-natrag. Na taj način sama je kralježnica podijeljena u tri funkcionalna dijela. No, njen grudni dio nije samo statist u kretnjama tijela, niti je na bilo koji način manje važan, naprotiv. Kompleksne i umrežene mišićno zglobne strukture tijela ovise o uporištu koje im pruža grudna kralježnica, zajedno sa rebrima. Tako mnogi mišići koji su odgovorni za kretnje vrata i križa nalaze svoje polazište ili hvatište na grudnoj kralježnici. Lopatice, koje su ključ pokretljivosti ramena i ruke, klize po rebrima dok podižemo ruku visoko iznad glave. Isto tako, održavanje sjedećeg ili stojećeg položaja, uvjetovano je i stanjima mišića srednjeg dijela leđa. Na kraju, sama rebra, kao i mišići između njih, pomažu procesu disanja.
Uzroci bolova u srednjem dijelu kralježnice zaista mogu biti različiti. Degenerativne promjene na kralješcima i njihovim hrskavičnim diskusima jedan su od najčešćih. Zatim promjene na malim zglobovima pomoću kojih se rebra hvataju za kralješke. Potom mišićni status na grudnom dijelu kralježnice, ali i na križima ili vratu. Potom određena mišićna stanja kuka i donjeg ekstremiteta, kao i degenerativne promjene na kuku mogu prouzročiti udaljene bolove na kralježnici, pa tako i grudnoj. Neke reumatološke bolesti snažno napadaju sustav kralježnice, te i one bivaju primarnim uzrokom bolnih stanja. No, kada kažemo da se radi o torakalnom sindromu, tada je riječ o više vjerojatnih uzroka, a ne samo o jednom. Upravo ta činjenica zahtjeva poseban pristup, kako u dijagnostici ovih stanja, tako i u njihovu liječenju.
Naravno, ne zahtjevaju svi bolovi u srednjem dijelu leđa nužno medicinsku intervenciju. Prirodno je da mišićno ligamentarni sustav reagira bolno na nagle promjene fizičkog opterećenja, pa će tako gotovo neizostavno uslijediti poslije podizanja tereta, ili cijelog dana provedenog u proljetnoj akciji u vrtu, kao što će mišići leđa reagirati i na naglu promjenu nivoa opterećenja u treningu sportaša. Također, cijeli dan, ili više njih provedenih u sjedenju za kompjuterom svakako će proizvesti nelagodu u međulopatičnoj regiji, kao i u srednjem, a moguće i donjem dijelu leđa. Iako ih možemo prozvati torakalnim sindromima, ovakve su nelagode prolazne i kratkog su vijeka, a spontano nestaju nakon odmora, ili kraće fizičke aktivnosti, te rijetko traže kakvu masažu ili topli oblog. No, pravi i uporni torakalni sindromi koji traju mjesecima ili čak godinama, poseban su izazov kako fizioterapiji, tako i samom pacijentu. Zato razumjevanje načina nastanka bolnog stanja, kao i specifičnosti individualiziranog procesa liječenja najbolji su početak procesa oporavka.
Kod upornih bolova u srednjem dijelu leđa koji traju tjednima, važno je učiniti temeljnu dijagnostiku, a prije svega RTG. Snimke bi trebale otkriti postoji li degenerativni proces na kostima i hrskavici, te u kojoj je fazi. Osim toga on će nam reći i koje treapijske metode možemo upotrijebiti u kasnijem liječenju ovog neugodnog sindroma, kao što će i isključiti eventualno druge procese na samoj kralježnici. Po RTG snimanju valja pristupiti adekvatnom fizikalnom pregledu. Naime, eventualno ustanovljene degenerativne promjene ne moraju uvijek biti i glavni uzrok bolova. Kao što je već pojašnjeno i sam sindrom gotovo uvijek je kombiniran iz više različitih uzroka.
Fizikalni pregled trebao bi pokazati postoji li nesrazmjer u snazi mišića koji okružuju srednji dio kralježnice. Potom, valja promotriti stanje vrata i križa, te njihovo okruženje. Zatim, važno je ustanoviti i stanje u tzv. korjenskim zglobovima (kukovima i ramenima), jer degenerativne, te neke druge promjene u njima mogu imati za posljedicu i razvoj simptoma u torakalnoj kralježnici. Konačno, neke sistematske bolesti, a naročito reumatološka oboljenja mogu se prikazivati kao torakalni simdromi, ili se on može razviti kao posljedica istih. Sve te informacije važne su pri konačnoj odluci o načinu i smjeru liječenja, jer jedino tako ono može biti svrsishodno i uspješno.
Po završenoj dijagnostici, a u zavisnosti od konačne slike individualnog problema, započinje terapija. Ona može biti vrlo jednostavna i sastojati se tek od jednog ili nekoliko kiropraktičkih zahvata, no može biti i vrlo kompleksna te zahtjevati duže liječenje koje uključuje puni kompleks fizioterapijskih procedura, kao i adekvatno vježbanje u nekoliko faza, a sa ciljem ispravljanja uočenih nesrazmjera, te nedostataka. Upravo kod ovih drugih, upornih torakalnih sindroma često postoji problem, naročito u razumjevanju pacijenta o temeljnim uzrocima u podlozi njegova problema. Kako smo se navikli uspoređivati sa drugima, tako pokušavamo i vlastita bolna stanja usporediti sa sličnima u ljudi koji nas okružuju. Torakalni sindrom nije iznimka, više je pravilo. Tako, ako je kod slične simptomatologije susjedu pomoglo nekoliko kiropraktičkih zahvata, isto to ćemo očekivati i u vlastitom slučaju. Ako se takvo poboljšanje ne dogodi, nastojati ćeno pronaći boljeg kiroprktičara, boljeg masera ili boljeg fizioterapeuta. No, torakalni sindromi se razlikuju, a potom se razlikuje i njihovo liječenje. Uporni sindromi, koji traju tjednima ili mjesecima rijetko imaju konkretan povod. Oni se pojavljuju gotovo spontano, bez da ih možemo povezati sa nekom promjenom u vlastitoj dnevnoj rutini. To u većini slučajeva ukazuje na kronični aspekat procesa, te on potom zahtjeva i studiozniji pristup liječenju. Jednostavna masaža, krema kupljena u obližnjoj ljekarni, stručni (a često i nestručni) kiropraktički zahvat, te pokoji topli oblog ovdje mogu donjeti tek prolazno olakšanje. U takvim situacijama vrijeme je za detekciju mogućih uzroka, te direktan utjecaj na njih, kako suvislom fizioterapijom, tako i adekvatnim vježbanjem.
Po sanaciji simtoma (smanjenju bolova, zatezanja, trnjenja i ostalog), valja održavati funkciju cijele kralježnice najboljom mogućom. Naime, kronični torakalni sindrom (ali i lumbalni ili cervikalni) daju se smiriti, ali rijetko potpuno izliječiti na način da se pacijent može vratiti nepromjenjenom načinu života. Studije govore kako upravo dugo sjedenje, stajanje i uopće manjak fizičke aktivnosti najviše pridonosi nastanku torakalnog sindroma. U tom smislu, uspostava redovite i pravilne fizičke rekreacije, kao protuteže dnevnoj neaktivnosti osnovna je poluga u prevenciji, kao i u trajnoj sanaciji većine kroničnih stanja na kralježnici, u ovom slučaju torakalnog sindroma. S druge strane, preopterećenja u trenažnom procesu aktivnih sportaša mogu proizvesti sličnu konačnu sliku kao i dugotrajno sjedenje. Modifikacija trenažnog procesa u takvnim slučajevima neizostavna je poluga u liječenju.

KALCIFIKATI (tendinitis calcarea)  Pronalazak kalcifikata RTG ili ultrazvučnom dijagnostikom u bolnom ramenu, stopalu, ahilovoj tetivi ili na nekoj drugoj lokaciji unutar mišića, tetive ili ligamenta može biti početak dugog puta za pacijenta. Zašto i kako se kalcifikat našao tamo gdje je sada? Kako ga se riješiti? I najvažnije pitanje, je li upravo on odgovoran za bolove? Prva reakcija najčešće je nastojanje da se pronađe način kako bi se taj kalcifikat „razbio“ ili kako drugačije uklonio s mjesta gdje se nalazi. No, priča o kalcifikatima u sustavu za pokretanje nije tako jednostavna, niti je pronalaženje kalcifikata uvijek znak da je pronađen uzrok bolnog stanja.
Kalcifikati u tetivama mogu nastati na dva načina, te ih tako i dijelimo- na degenerativne i reaktivne. Kada pod jakim povećanjem pogledate tetivu, vidjeti ćete da ona izgleda upravo kao špaga- mnogo niti gusto je i paralelno postavljeno jedna do druge. Degenerativni kalcifikati u osnovi su dio prirodnog procesa cijeljenja tetiva u tijelu. Naime, kako starimo, tako pojedine niti tetiva i ligamenata pucaju. Kako niti pucaju, tijelo ulaže kalcij na mjesta puknuća, smanjujući na taj način štetu. Takvi kalcifikati rijetko uzrokuju bolove ili druge nalagode, te ih nalazimo kao usputni nalaz u RTG snimkama ili ultrazvučnoj pretrazi na gotovo svim tetivama u tijelu.
Reaktivni kalcifikati potpuno su druga priča, te je i njihov sastav drugačiji od degenerativnih, a najčešće se događaju upravo unutar rotatorne manšete na ramenu. Do danas nije razjašnjen uzrok njihova nastanka, iako se struka slaže da nisu uzrokovani traumom, te su vrlo rijetko posljedica sustavnih oboljenja. Uobičajen naziv za ovaj tip kalcifikata jest kalcificirajuća tendinopatija, te se ona dijeli u četiri faze:
-Formativna faza- u kojoj poradi nepoznatog uzroka dolazi prvo do promjene u samoj tetivi, a potom i nakupljanja kalcija. U ovoj fazi kalcifikat nalikuje kredi za pisanje, a bolovi su uobičajeno konstantni i umjereni sa povremenim naglim i kratkotrajnim pogoršanjima.
-Faza mirovanja- Jednom oformljen, kalcifikat ulazi u fazu mirovanja. Ona može, ali i ne mora biti bolna. U koliko je kalcifikat velik ili specifično smješten može uzrokovati ograničenje kretnji.
-Resorptivna faza- Nakon određenog vremena (različitog od slučaja do slučaja) dolazi do upalne reakcije tkiva u okolini kalcifikata sa postupnom reapsorpcijom istog. U ovoj fazi, koja može biti i izrazito bolna,  kalcifikat više liči na pastu za zube.
-Postkalcifikacijska faza- Jednom kada je kalcifikat resorbiran, nastavlja se cijeljenje tetive, sa konačnim uklanjanjaem ukupne simptomatologije.
Kako je rame zglob sa najčešćom pojavnošću kalcificirajućih tendinopatija, tako je i mnogo znanstvenih podataka dostupno na tu temu. Dakle, kalcificirajuća tendinopatija ili jednostavnije, kalcifikat u ramenu tek je opis RTG ili ultrazvučne dijagnostike, i ne mora automatski predstavljati uzrok problema u ramenu. Štaviše, različite studije govore kako u općoj populaciji možemo pronaći kalcifikate kod svake pete osobe, starije od 20 godina. Nešto češće kalcifikati u ramenu pisutni su u žena. Isto tako, nešto češće pojavljuju se u desnom ramenu. Obostrani kalcifikati prisutni su kod nešto manje od 20% slučajeva, a najčešće se pronalaze kod službenika i kućanica (barem u Americi). Samo prisustvo kalcifikata ne znači da je rame bolno, niti da će ono u dogledno vrijeme postati bolno. Jedan dio kalcifikata prođe kroz sve četiri svoje faze bez ijednog simptoma. S druge strane, bolno rame na čijim su tetivama pronađeni kalcifikati treba detaljno biti pregledano od strane specijaliste ne bi li se utvrdilo da li sam kalcifikat uzrokuje bolove, ili bolno stanje uz ograničenje kretnji uzrokuju drugi procesi, nevezani za sam kalcifikat. Kada je kao uzrok simptoma determiniran sam kalcifikat, slijedi liječenje.
Kalcifikate u tetivama dijelimo na degenerativne i reaktivne. Prvi su dio prirodnog procesa cijeljenja u tijelu i rijetko stvaraju probleme, dok kod drugih ne možemo sa sigurnošću odrediti uzrok njihova nastanka, te češće uzrokuju bolove i ograničenje kretnji u zglobovima. Kako se reaktivni kalcifikati najčešće pojavljuju unutar tetivnih spletova ramena, najviše iskustva, kao i ponajviše znanstvenih radova obrađuje upravo njihovo liječenje.
Iako bi bilo najbolje kada bi smo nekom terapijskom metodom mogli naprosto ukloniti kalcifikat, to je u praksi teško, a često i nepotrebno. Većina kalcifikata ima tri svoje faze kroz koje prolaze spontano- faza nastanka, mirovanja i resorpcije. Gotovo svi kalcifikati tijekom dugog vremena spontano nestanu. Tako i terapija ide u smijeru smanjivanja simptoma, te održavanja ili poboljšanja pokretljivosti zgloba, u ovom slučaju ramena. Primarno liječenje započinje sa fizioterapijom, koja se u posljednje vrijeme zasniva na tehnologiji lasera i ultrazvuka, kojima se može pridodati i elektroterapija, magnetoterapija, te neke metode termoterapije, svakako uz adekvatne vježbe. Još su austrijski liječnici prije nekoliko godina jasno pokazali da upravo ultrazvuk direkno utječe na smanjivanje simptoma kod kalcificirajućih tendinopatija. Laserskom tehnologijom, koja se u posljednjem desetljeću naglo razvijala, koristimo se u svrhu analgezije. Sve u svemu kod više od 70% tretiranih pacijenata uobičajeni fizioterapijski postupci donesu željeno olakšanje, te nestanak ili bitno smanjenje nelagode vezane uz kalcifikat.
U koliko fizioterapija ne donese željene rezultate, uobičajeno se bolovi nastoje sanirati injekcijama kortizona. Postupak poznatiji kao „blokada“ ima svoje dobre i loše strane. Iako kod određenog broja pacijenata može naglo i brzo smanjiti bolnost, rijetko su efekti ove terapije dugotrajni.
Terapija udarnim valom relativno je nova metoda kojom se putem fokusiranih zvučnih pulseva nastoji pokrenuti prirodni proces cijeljenja u tretiranom području, a time i reapsorpcija kalcifikata u ramenu. Valja naglasiti da se ona primjenjuje tek poslije neuspješno sprovedene klasične fizioterapije, te nakon neuspjeha ostalih konzervativnih metoda liječenja. Uobičajeno se koristi kao alternativa operativnim zahvatima i zbog toga što je vrijeme opravka poslije nje kratko. Zbog svoje uspješnosti i jednostavnosti primjene, ova metoda polako postaje standard u liječenju upravo kalcificirajućih tendinopatija.
U prošlosti, za dezintegraciju kalcifikata koristila se i terapija x-zračenjem, odnosno RTG zrakama. Iako i danas ponekad susretnem ljude koji svjedoče da im je takav vid terapije pomogao kada su svi ostali pokušaji bivali neuspješni, taj je postupak napušten poradi mogućih ozbiljnih nuspojava zračenja.
Lavaža je metoda „ispiranja“ kalcifikata fiziološkom otopinom, odnosno slanom vodom i to kroz dvije igle koje se uvode u neposrednu blizinu kalcifikata. Postupak sprovodi liječnik ambulantno i to samo onda kada je kalcifikat u tekućoj fazi.
Operativnom liječenju pristupa se kada su sve ostale metode liječenja pokušane bez uspjeha. Dva su najčešća zahvata. Prvi je artroskopija, te je kod njega, poradi malih ulaznih rana i manje štete za okolna tkiva postoperativni oporavak relativno brz. Drugi je operacija na otvorenom ramenu, te je postoperativni oporavak bitno duži no kod artroskopije.

PETNI TRN (PLANTARNI FASCITIS)
Sama plantarna fascija u stvari je široki ligament koji se pruža sa donje strane stopala i to od petne kosti, pa sve do prstiju. Njena je funkcija održavanje koštanih svodova stopala. No, kod intenzivnih fizičkih aktivnosti koje uključuju dugo trčanje, dugo hodanje ili kod dužeg stajanja, uz pomoć neadekvatne obuće ili kakve druge predispozicije, može doći i do upale tog istog ligamenta. Češće no drugačije, ta se upala događa na njenom hvatištu za petnu kost, pa je i sama bolnost locirana u predjelu pete, a može isijavati prema unutarnjoj ili prednjoj strani stopala. Bolovi su najjači ujutro nakon ustajanja i prvi koraci znaju prouzročiti oštru i sijevajuću bol. Nakon nekoliko koraka, bolnost se smanjuje i hodanje biva moguće. Kasnije tijekom dana ili tijekom fizičke aktivnosti, bol se može pojačati, te zahtjevati odmor. U posebno jakih upala bolovi mogu biti intenzivni i cijelo vrijeme, te priječiti normalno hodanje.
Statistika govori kako veću vjerojatnost za razvoj ovog bolnog stanja imaju žene, zatim pretili ljudi, te svi oni čije su dnevne aktivnosti vezane uz dugo stajanje ili hodanje po tvrdoj podlozi. Dalje, često se to stanje razvija i u sportaša koji dominantno i intenzivno skaču ili trče, naročito u odbojkaša, rukometaša, te nogometaša, kao i u atletici. Poseban rizik nose svi oni čiji su mišići potkoljenice skraćeni, a ahilova tetiva nefleksibilna. Ravna stopala, kao i „visok rist“ mogu biti čimbenici povećanog rizika
Kao i kod svih ostalih sindroma prenaprezanja razlikujemo akutnu, subakutnu i kroničnu fazu. U akutnom stanju bolovi bivaju najintenzivniji, obično se pojave naglo, te je najosnovnija terapija u ovoj fazi led i mirovanje. Subakutna faza donosi i nešto manji intenzitet bolova, te su oni prisutni u glavnom kod prvih koraka nakon sjedenja, ujutro nakon ustajanja, te nakon dužeg hodanja ili stajanja. Kronično stanje razvija se postupno, a posebice kao krajnji rezultat neadekvatnog liječenja ili njegova potpunog izostanka, a prepoznaje se i po bolovima tijekom hodanja, čiji se intenzitet bitnije ne smanjuje tijekom dana.
Dijagnostika je prilično jednostavna i u većini slučajeva sastoji se tek od pregleda specijaliste. Specifični bolovi na pritisak, kao i bolovi pri kretanju, te istezanju jasno ukazuju na ovaj sindrom. RTG snimke mogu pokazati i postojanje tzv. „petnog trna“, što predstavlja kalcifikat na hvatištu plantarne fascije na petnoj kosti. No, bol i postojanje petnog trna mogu i ne moraju biti u direktnoj vezi. Tako postoje kalcifikati koji ne uzrokuju bolove, kao i izrazito bolni plantarni fascitisi kod kojih kalcifikat nije prisutan. Isto tako u većini slučajeva uz fizioterapiju, te adekvatna pomoćna sredstva i promjene u dnevnim aktivnostima bolnost se smanji ili potpuno nestane, iako sam kalcifikat zaostane.
Upalu liječimo uobičajenim sredstvima, prije svega ledom, a potom cijelim arsenalom fizioterapije (od elektroterapije, ultrazvuka, magnetoterapije do lasera), zatim lijekovima, a vrlo rijetko i „blokadama“ (kombiniranim steroidno-analgetskim pripravkom ubrizganim direktno na bolno mjesto). Vježbanje sa jasnim ciljem poboljšanja fleksibilnosti mišića potkoljenice, stopala, kao i ahilove tetive mora se sprovoditi u ovoj fazi liječenja. Osim toga, valja provjeriti obuću, te izbjegavati tvrde i uske cipele, a preferirati meku obuću poput sportske. Osobito je važno u sportaša provjeriti tehniku skoka i trčanja, te učiniti dijagnostiku trenažnog procesa kako bi se opterećenje na stopalo smanjilo, a time i skratilo vrijeme potrebno za sanaciju ovog bolnog stanja. Uobičajeno liječenje akutnog ili subakutnog plantarnog fascitisa traje nekoliko tjedana, u kojima očekujemo značajno smanjenje bolova pri dnevnim i sportskim aktivnostima. Ipak, do potpunog povlačenja svih simptoma može proći i više mjeseci.  U koliko dođe do razvoja kroničnog stanja, moguće je da niti jedna od spomenutih metoda neće dati zadovoljavajuće rezultate u smanjenju bolova. Tada preostaje pokušati ili cross-friction masažu ili terapiju udarnim valom, a sve i dalje u kombinaciji sa adekvatnim vježbanjem.
Cross friction masaža je specifična i često bolna metoda kod koje se pritisak vrši direktno na bolno mjesto. Takav pristup, nakon početne neugode, može donjeti osjetno olakšanje, a sam princip njenog djelovanja nije do kraja razjašnjen. Prva teorija govori o „usmjeravanju novonastalih kolagenih vlakana“, dok druga opisuje „podražaj kojemu je za cilj sanirati postojeće kronično stanje“. Bilo kako bilo, iz iskustva mogu reći da je ovo metoda izbora za kronični plantarni fascitis koja može donjeti olakšanje onda kada su sve ostale fizioterapijske tehnike zakazale.
Terapija udarnim valom relativno je nova metoda u liječenju kroničnih stanja lokomotornog aparata, iako se već dugo i uspješno upotrebljava u neoparativnom tretmanu bubrežnih kamenaca. Cilj je putem ultrazvuka stvoriti polje visokog tlaka na ozlijeđenom mjestu, te na taj način pridonjeti resorpciji eventualno prisutnog kalcifikata i potaknuti procese cijeljenja.
Operativno liječenje krajnje je rješenje i zasniva se na uklanjanju kronično upaljenog dijela plantarne fascije. Opravak je relativno dug, a uključuje adekvatnu fizioterapiju i kinezioterapiju.
Ortopedski ulošci mogu biti od pomoći u nekim slučajevima plantarnog fascitisa. Cilj je pomoću njih promijeniti smijer sila u stopalu prilikom stajanja, hodanja i trčanja, te s time smanjiti opterećenje na upaljenom segmentu. Svakako i ovdje važi pravilo individualnih uložaka izrađenih po otisku, nikako konfekcijskih silikonskih petnih podložaka.
Kao i kod svake druge ozljede, važno je k liječniku i fizioterapeutu stići na vrijeme. Početne upale liječe se neusporedivo brže, bolje i efikasnije od onih koje su već prešle u kroničnu fazu. Osim toga, a s obzirom na već spomenute riziko faktore, neophodno je pregledati cijelo stopalo, donje ekstremitete, a ponekad i trup, kako bi se uz liječenje simptoma (bolova i upale), pokušao sanirati i uzrok koji je do njih doveo, te spriječila ponovna pojava istog problema.

STRAŽNJA LOŽA
Hamstrings, stražnja loža natkoljenice, ili kolokvijalno samo loža, nazivi su za skupinu mišića koji se nalaze sa stražnje strane natkoljenice. Ukupno ih ima 3, te su im imena: biceps femoris, semitetndinosus i semimembranosus. U svojoj temeljnoj funkciji oni su pregibači koljena i rade potpuno suprotan posao od prednjeg butnog mišića, poznatijeg kao kvadriceps, koji koljeno opruža. No, mišići stražnje lože natkoljenice pomažu i u opružanju trupa iz pretklonjenog položaja, kao što i utječu na stabilnost donjeg dijela leđa, poradi svog hvatišta na zdjelici (tzv. sjednoj kvrgi). Niti tu ne završava njihova funkcija. Naime, oni mogu i opružati koljeno u specifičnim uvjetima, naročito kada je stopalo oslonjeno na podlogu. U toj situaciji, a poradi cijelog niza anatomskih činjenica, umjesto kvadricepsa, koljeno opružaju mišići hamsrtingsa. Dalje, trčanje skokovi, promjene pravca kretanja, kako u svakodnevnom životu, tako i u sportskim aktivnostima izvode se sa direktnim učešćem ovih mišića i bez njih nisu mogući.
Ozljede mišića stražnje lože najčešće su ozljede u sportaša. Gotovo da i nema nogometaša, rukometaša, atletičara ili gimnastičara koji barem jednom u svojoj sportskoj kartijeri nije ozlijedio jedan od mišića iz ove skupine. Uobičajeno ova se ozljeda javlja kao nagla i iznenadna bol koja prati prenaprezanje, istegnuće ili udarac u taj predio. Uobičajeno je da odmah po ozljedi nije moguće potpuno ispružiti koljeno, niti hodati bez šepanja. Dan ili dva po ozljedi može se pojaviti hematom u obliku modrice netom ispod mjesta ozljede. Istegnuća se mišića stražnje lože dijele na tri stupnja po jakosti.
Valja razumjeti da je istegnuće samo blaži izraz za djelomično puknuće, odnosno parcijalnu rupturu. Da li se u konkretnom slučaju radi o nekoliko mišićnih vlakana ili cijelom njihovom snopu, svar je određivanja ozbiljnosti ozljede. No ruptura je ruptura, pa ma kako mala bila, te se kao takva mora i liječiti. Valja prije svega dijagnosticirati ozljedu. Najbolje je taj zadatak prepustiti specijalisti. Osim fizikalnog pregleda, detekcije bolova na dodir, pokretanje i istezanje, potrebno je učiniti i ultrazvučnu pretragu kako bi se utvrdila ozbiljnost ozljede i veličina oštećenja, te po tom nalazu procijenilo vrijeme potrebno za puni oporavak.
Nije neobično da nagla bol u stražnjoj loži uopće ne dolazi od istegnuća mišića već od pritiska na izlazište nervnih vlakana u donjem dijelu kralježnice, te se potom širi kroz sam ishialgični živac. Tako prikriven išijas neće pozitivno odgovoriti na terapiju primjenjenu za puknuće mišića, te je i stoga adekvatna dijagnostika od velike važnosti. Osim išijasa, bol u stražnjoj loži mogu uzrokovati i neki procesi na kuku, koljenu, bekerova cista, te klasična upala mišića.
Riziko faktori za nastanak ove ozljede svakako su skraćenje mišića stražnje lože uzrokovano lošim, neadekvatnim ili nedovoljnim istezanjem. Zatim naglo povećanje obima ili intenziteta trenažnog procesa, koji mišići nisu u stanju adekvatno pratiti. Potom promjena podloge na kojoj se sportska aktivnost odvija, loša i neadekvatna obuća, trauma, ali i slabost mišića stražnje lože, kao i nesrazmjer u njihovoj i snazi mišića kvaricepsa na suprotnoj strani butine. Danas se sve više govori o istegnuću mišića kao o sindromu prenaprezanja u kojemu se ponovljene mikrotraume skupljaju dok napokon ne uzrokuju toliku štetu koju sportaš osjeti kao naglu bol. Toj teoriji u prilog ide i praksa u kojoj se često ova ozljeda događa u aktivnostima niskog ili srednjeg intenziteta. Poseban problem predstavljaju ponovljena istegnuća, koja su pak rezultat neadekvatnog i nedovoljno dugog liječenja.
Istegnuće mišića stražnje lože nastaje kao rezultat jednog ili više faktora u trenažnom procesu, ili kao posljedica traume. Ono u svojoj osnovi predstavlja parcijalnu rupturu, odnosno djelomično puknuće mišića. Po veličini oštećenja, dijeli se na prvi, drugi i treći stupanj. Kada je ono dijagnosticirano, te otklonjena mogućnost drugih uzroka, slijedi liječenje.
Odmah po ozljedi važan je odmor. Iako potpuno mirovanje nije nužno, mora se uspostaviti pošteda od aktivnosti koje uzrokuju bol. U prvih nekoliko dana terapija se svodi na hladne ili ledene obloge kojima je cilj umanjiti bolove i smiriti upalni proces, te kompresiju elastičnim povojem, a kako bi se smanjilo eventualno nastajanje hematoma. Nakon tog početnog perioda slijedi fizioterapija sa naglaskom na masažu, ultrazvučnu terapiju, magnet, te laser, a sve sa ciljem poticanja resorpcije hematoma, te ubrzanja procesa cijeljenja. U isto vrijeme kreće i kinzioterapija, odnosno vježbanje, koja se u početku svodi na lagane vježbe istezanja i propriocepcije, a kasnije i na vježbe izdržljivosti, snage, repetitivne snage, te na kraju i specifične kineziološke spletove karakteristične za sport kojim se ozlijeđeni sportaš bavi. Osobito je važno po sanaciji simptoma (izostanku bolova) povratak u punu sportsku aktivnost izvesti polako i odmjereno, e kako bi se izbjeglo ponovno ozljeđivanje.
U istegnuća prvog i drugog stupnja, ukupno liječenje do povratka u sportsku aktivnost traje okvirno tri tjedna i nije ga moguće skratiti bez ozbiljnijeg rizika za ponovnim ozljeđivanjem. Ozljede trećeg stupnja liječe se duže, kao i opsežnije mišićne rupture.
Sama pojava istegnuća mišića stražnje lože ukazuje na neki problem u samom treningu ili u tijelu sportaša. Tako Amerikanci kao najčešćiuzrok ove ozljede navode opterećenja u treningu koja nazivaju „too much too soon“, ili u direktnom prijevodu- previše, prerano. To se odnosi na naglo povećanje opterećenja u treningu, koje ili nije popraćeno adekvatnim zagrijavanjem i razgibavanjem, te istezanjem, ili prije tog povećanja opterećenja nije slijedio period pripreme tijela za taj nivo opterećenja, ili je pak sportaš preumoran ukupnim treningom, te tako doveden u zonu rizika. Drugi splet problema odnosi se na tijelo sportaša i njegov mišićno tetivni sustav. Na tom polju riziko faktori svakako su slaba fleksibilnost (istezljivost) mišića nogu, nesrazmjer u snazi mišića stražnje lože i kvadricepsa, ali i trbušno-leđnog zida, te mogućih stanja na mišićima preponske regije, koji u mnogim kretnjama služe kao stabilizatori. Ispravljanje tih nedostataka na tijelu sportaša, kao i modifikacija trenažnog procesa važne su poluge u sprječavanju ponovljenih ozljeda mišića stražnje lože natkoljenice.
Poseban problem predstavljaju upravo ponovljene ozljede mišića stražnje lože. Jedan dio takvih stanja možemo objasniti preranim povratkom u punu sportsku aktivnost, nesaniranim problemima u mišićno- tetvnom sustavu donjih ekstremiteta, ili iznenadnim traumama. Drugi pak dio ponovljenih ozljeda događa se naizgled bez objektivno ustanovljivih razloga. Jedna od teorija koja objašnjava te i takve ozljede govori kako je upravo ožiljak koji se stvori na mjestu puknuća mišićnih vlakana (isto kao što se stvori i ožiljak na koži poslije posjekotina) predstvalja točku najmanjeg otpora, ili najslabiju kariku u samom mišiću, te pri intenzivnijim naporima on popušta upravo na tom mjestu. I takva se stanja mogu uspješno liječiti i trajno sanirati, ali za taj je zadatak potrebno više tjedana, a ponekad i mjeseci. Njihov se tretman zasniva na dvije uporišne točke. Prvi je povećanje fleksibilnosti ili mekoće samog ožiljka i to cross friction masažom, ultrazvukom, te u novije vrijeme terapijom udarnim valom. Drugi je poticanje širenja kapilarne mreže u mišiću i to intenzivnim aerobnim vježbanjem niskog intenziteta u dugim intervalima (laganim trčanjem ili vožnjom bicikla u vremenu dužem od pola sata). Upornost je i ovdje ključ konačnog uspjeha.








Radim zato sto mogu, mogu zato sto zelim, zelim zato sto su drugi rekli da necu uspjeti...

Dario
*****

  • Zaradio penziju na forumu sa 936 postova

  • I want to ride my bicycle bicycle bicycle
  • Offline
Povrede i objasnjenja- nastavak 2
« Odgovori #2 u: 04.07.2010 u 21:50 »
SINDROM KARPALNOG TUNELA
Karpalni tunel ili karpalni kanal jezične su varijante na istu temu, a odnose se na anatomiju same šake i njenih tetiva, krvnih žila, te živaca. Naime sve one tetive koje omogućuju prstima na ruci hvatanje i dodirivanje prolaze u snopu kroz relativno uzak tunel koji sačinjavaju kosti zapešća s jedne i kruti ligament kojeg nazivamo transverzalni karpalni ligament s druge strane. Osim tetiva, kroz isti tunel prolaze živci i krvne žile, čineći na taj način popriličnu gužvu u relativno malom prostoru. Posebnu pažnju u ovom slučaju izaziva živac koji zovemo medijanus i koji kada je pritisnut u svom prolasku kroz karpalni kanal uzrokuje sve simptome ovog sindroma. On je kombinirani osjetilno-motorički živac, te odvodi informacije iz većine prstiju prema mozgu, ali i pokreće neke mišiće šake i prstiju uključujući i palac. Pritisak na njega može uzrokovati više procesa koji izazivaju zadebljanje tetiva, otok u predjelu karpalnog kanala, ili njegovo suženje. Iako danas postoji velik postotak ljudi koji pate od ovog sindroma kod kojih ne možemo sa sigurnošću utvrditi uzrok njegova nastanka, ipak se pretpostavlja da je većina uzrokovana genetski nasljeđenim užim karpalnim kanalom (užim prostorom kroz koji prolaze tetive i živac).
Simptomi ovog oboljenja najčešće se razvijaju polako, te počinju sa prolaznim trnjenjem u prstima, najčešće tijekom noći, ili ujutro nakon spavanja, da bi se kasnije proširili na cijeli dan. Osim trnaca ili utrnutosti prstiju i cijele šake, može se razviti i otok palca ili svih prstiju, koji može ili ne mora biti praćen bolovima. Kasnije, razvija se i mišićna slabost, pa se registrira oslabljen stisak šake, koji moji pacijenti često primjete tek kada im počnu ispadati predmeti iz ruku, a najčešće jutarnja šalica kave. U uznapredovaloj fazi može doći do nemogućnosti stiska šake, te nemogućnosti hvatanja malih predmeta.
Uzroci razvoja sindroma karpalnog tunela mogu biti mnogi. Prije svega treba isključiti sistemska oboljenja kojima je sindrom karpalnog kanala samo simptom, poput dijabetesa, reumatoidnog artritisa, traume, tumora ili ciste u tom području, nakupljanja vode u organizmu kao posljedica trudnoće ili menopauze. Nakon njihova isključivanja, najčešći uzrok je svakako preopterećenje tetiva u karpalnom kanalu specifičnim poslovima i sportovima koji uzrokuju njihovo skraćivanje, poput čišćenja, rada na tipkovnici, zidara, dizanja utega, bacačkih disciplina u atletici, ali i masera i fizioterapeuta, te nekih drugih.
Dijagnostika sindroma karpalnog kanala poseban je problem. Naime, slične simptome može izazvati i pritisak na izlazišta živaca u vratnoj kralježnici, koje uzrokuju degenrativni ili drugi procesi u vratu. Nerijetko se u svojoj praksi susrećem i sa kombiniranim uzrocima, gdje trnjenje u ruci proizilazi kako iz pritiska na živce u vratu, tako i u samom karpalnom kanalu. Poradi svega toga, adekvatan specijalistički pregled je obavezan, uz koji može biti potrebno učiniti i tzv EMNG, kako bi se utvrdio točan stupanj oštećenja živca. Tek nakon točno postavljene dijagnoze valja pristupiti specifičnom liječenju. Treba reći da je sindrom karpalnog kanala oboljenje koje se gotovo bez iznimaka pojavljuje samo kod odraslih. Tri puta češće pogađa žene, a pretpostavlja se da je tomu razlog uži kanal u žena, no u muškaraca. Obično pogađa obije šake, ali su simptomi jači u dominantnoj (desnoj u dešnjaka, lijevoj u ljevaka).
Kada su isključeni drugi mogući uzroci specifičnih simptoma (trnjenja, oštrih i tupih bolova, otoka, mišićne slabosti šake), vrijeme je da se pristupi adekvatnom liječenju koje može biti konzervativno i operativno.
Prilikom konzervativnog liječenja danas se upotrebljavaju lijekovi i to najčešće nesteroidni anireumatici (od aspirina, do voltarena, ibuprofena i sl.). U koliko oni ne donesu rezultate, može se primjeniti i liječenje steroidima, najšeće u obliku injekcije na mjesto pritiska (karpalni kanal). Svi ti postupci imaju ograničeno djelovanje i rijetko se primjenjuju sami. Osnov neoperativnog liječenja svakako je fizioterapija.
U svih sindroma krpalnog kanala koji traju više od nekoliko dana ili tjedana jasno se vidi ograničenje kretnji u šaci, što govori u prilog skraćenju tetiva koje prolaze zajedno sa živcem medijanusom kroz karpalni kanal. U tom smislu fizioterapija ima dva osnova cilja. Prvi je smiriti simptome, dok je drugi poboljšati fleksibilnost šake i istezljivost skraćenih tetiva. U tu svrhu danas se primjenjuje kompleksni fizioterapijski pristup koji uključuje elektroterapiju, elektrostimulaciju, zatim ultrazvučno liječenje, pulsnu magnetoterapiju, te posebice laser poradi njegovog biostimulacijskog učinka. Sve to neizostavno mora biti popraćeno sa kompleksom vježbi istezanja koje se moraju činiti uporno i pod kontrolom fizioterapeuta. U kućnoj režiji moguće je raditi u samom početku hladne kupke, koje će pomoći da se bolovi i trnjenje, a napose otok smanje. U kasnijoj fazi liječenja, a u zavisnosti od stanja, hladne se procedure zamjenjuju toplim ili izmjeničnim toplo-hladnim, također kombiniranima sa vježbama istezanja. Po smirivanju primarnih simptoma i nakon poboljšanja fleksibilnosti šake, valja krenuti u posljednji korak, te uključiti vježbe za jačanje oslabljenih mišića šake i podlaktice, koje je u pravilu potrebno redovito činiti duži vremenski period po smirivanju simptoma. Valja reći da u kroničnih sindroma karpalnog tunela liječenje traje više tjedana, pa i mjeseci prije minimaliziranja simptoma, ili njihovog uklanjanja. Strpljenje i upornost pacijenta najvažnija je karika u liječenju.
Mora se priznati da u određenom manjem postotku, fizioterapija i lijekovi ne donesu adekvatno poboljšanje. Tada je vrijeme za razmišljanje o operativnom liječenju. U ovom se slučaju operativni zahvat sastoji u presijecanju ligamenta koji čini svod karpalnog kanala, te se može izvesti otvorenom operacijom ili artroskopom. Iako se simptomi mogu izgubiti odmah po opretivnom zahvatu, oporavak u pravilu traje više mjeseci. Osim rijetkih komplikacija, moguć je i trajni gubitak snage u šaci poradi gubitka potpore presječenog ligamenta. Iako nije pravilo, isto je tako moguć povratak dijela ili svih simptoma i poslije učinjenog operativnog zahvata. Zbog svega toga operacija je zaista posljednja opcija u liječenju sindroma karpalnog kanala i to tek onda kada fizioterapija i lijekovi nisu učinili ništa niti nakon 6 mjesci upornih pokušaja.
Osim spomenutih metoda liječenja, postoje dokazi na bazi slučaja koji govore u prilog tome da je ponekad dobro učiniti i kiropraktički zahvat kao dodatak ukupnoj fizioterapiji. Statistička su istraživanja potvrdila i da redovito vježbanje joge smanjuje simptome kod već prisutnog sindroma karpalnog kanala, te ju američki kolege preporučuju kako u svrhu liječenja, tako i za prevenciju u rizičnih skupina (manuelnih radnika, te onih za kompjuterskom tipkovnicom, kao i kod nekih sportova).
I na kraju, savjet iz svakodnevne prakse. Nemojte se sami dijagnosticirati i liječiti. Greške kod pacijenata koji su to pokušali viđam gotovo svakodnevno. Naročito nemojte sami primjenjivati vježbe čije ste fotografije ili skice vidjeli na internetu ili u popularnoj medicinskoj literaturi. Sve to u pravilu vodi ka produženju ukupnog liječenja.

HEMATOMI
Krvni podljevi naša su svakodnevica. Od onih malih o obliku modrica, pa sve do velikih otoka kod uganuća zglobova i djelomično ili potpuno pokidanih mišića.
Hematom nastaje kada prilikom udarca ili istegnuća pukne jedna ili više krvnih žila. Tada krv izlazi iz krvožilnog sustava u prostor ispod kože, u sam zglob ili između mišića. Kod modrica riječ je o potkožnom kapilarnom krvarenju, kod kojeg je količina krvi mala i proširena na relativno velikoj površini, te ona prolazi vrlo brzo, ne ostavljajući traga. Oni drugi hematomi, kod uganuća zglobova, te kod istegnuća ili djelomičnog puknuća mišića ili ligamenata vrlo često zahtijevaju liječenje, bilo zbog bolova koje uzrokuju, bilo zbog mogućnosti da ostave trajne posljedice.
Krv koja se izlije iz krvne žile, vrlo se brzo zgruša. Taj ugrušak (ili hematom) je u osnovi strano tijelo u sustavu za pokretanje i smeta, bilo zglobu, bilo mišiću u obavljanju svakodnevnih funkcija. Tijelo, malo po malo, resorbira sam hematom na način da ga rastavlja na molekule te putem krvnog i limfnog sustava evakuira. No, taj proces može biti vrlo dug, a ponekad zbog smještaja samog hematoma i njegovog oblika nije moguće potpuno ga resorbirati. Ako se to dogodi, posebice kod mišićnih hematoma, dolazi prvo do ulaganja vezivnog tkiva u sam hematom (što zovemo i «organizacija»), a zatim i ulaganja kalcija u vezivo. Na kraju dobijemo slobodnu kost uloženu u mišić koja može trajno uzrokovati bolove i slabu pokretljivost. U tom je slučaju najčešća terapija operativno uklanjanje kalcifikata, a u novije vrijeme za tu se svrhu upotrebljava i terapija udarnim valom (ESWT).
Srećom, ovakav je razvoj situacije rezerviran za iznimne slučajeve, već i stoga što su bolovi kod istegnuća mišića ili uganuća zglobova toliko intenzivni, da obično vrlo brzo tražimo pomoć. Liječenje svakako ima tri faze. U prvoj, odmah po ozljedi nastojimo smanjiti ili spriječiti daljnje istjecanje krvi iz otvorene krvne žile i to na dva načina. Prvo je kompresija i to elastičnim zavojem. On nam služi kako bi smo povećali pritisak na ozlijeđeno područje i na taj način postigli rano zatvaranje krvne žile. Isto je tako uputno primijeniti ledene obloge u svrhu smirivanja upale i pomoći kod stvaranja čep-hematoma na stijenci oštećene krvne žile. Mirovanje je kod većih ozljeda u prvih 48 sati više nego uputno. Nakon tog kratkog prvog perioda, hematom se većim dijelom pretvorio u gustu želatinoznu masu i tada je najbolje vrijeme za pomoć pri njegovom uklanjanju. U zavisnosti od smještaja i veličine samog krvnog podljeva, valja primijeniti masažu u svrhu raspoređivanja hematoma na veću površinu, kako bi se ubrzala i olakšala resorpcija. Ultrazvučna terapija, zbog svog mikrovibrirajućeg svojstva, olakšava raspad hematoma, a time također ubrzava njegovu evakuaciju. Nakon dva do pet dana dobro je primijeniti toplo-hladnu terapiju, kako bi se pojačala cirkulacija krvi i limfe na ozlijeđenom području. Isto je tako uputno pribjeći lakšoj fizičkoj aktivnosti poradi istog cilja.
Najgore po veći hematom jest dugotrajno mirovanje, pogotovo prisilno mirovanje sa longetom ili gipsom. Tada se, po prirodi stvari, cirkulacija krvi i limfe usporava, te kao takva nije u mogućnosti provesti resorpciju hematoma. Upravo zbog toga danas kod uganuća primjenjujemo ortoze i steznike, koji sprječavaju daljnju ozljedu zgloba, vrše kompresiju, ali i omogućuju rano pokretanje.

ARTRITIS

Artritis u osnovi označava svaku upalu zgloba ili njegove bliže okoline, bez obzira na uzrok. Tako danas poznajemo više od 100 različitih vrsta artritisa, a s tim i različitih uzroka upale. Koliko je ta skupina oboljenja značajna govori i podatak da gotovo svaki treći stanovnik Hrvatske pati od nekog oblika artritisa (uključujući i djecu).
Pojednostavljeno govoreći većinu artritisa možemo podijeliti u dvije velike skupine. Prva su reumatološki, koji u svom temelju imaju neki autoimuni poremećaj, te poradi njega dolazi do razvoja upale. To će reći da zbog nasljeđene predispozicije ili nečeg drugog dolazi do greške u imunom odgovoru organizma koji tada ne prepoznaje jedno tkivo kao svoje (najčešće ovojnicu zgloba), te ga napada, uzrokujući na taj način upalnu reakciju, bolove, a s vremenom i trajna oštećenja, a u posebno izraženih slučajeva i deformacije jednog, više ili svih zglobova. Koliko je kompleksan problem dijagnostike i liječenja ovih bolesti pokazuje i činjenica da je za njih rezervirana i posebna grana medicine, koju nazivamo reumatologija. Druga grupa artrititsa jesu degenerativni artritisi, a danas ih nazivamo osteoartritisima, dok je do nedavno u upotrebi bio naziv artroza.
Osteoartritis (OA) je najučestalija forma artritisa i proračuni govore da otprilike 8 posto odrasle  populacije Hrvatske (ili oko 360.000 ljudi) pati od ovog oboljenja. Ono se najčešće javlja na koljenima, kukovima i malim zglobovima šake, ali se može pojaviti i na skočnim zglobovima, stopalu, ramenu, laktu, šaci i kralježnici. U osnovi procesa nalazi se oštećenje (degeneratcija) zglobne hrskavice, te promjena oblika samih zglobnih tijela (čašice i glavice), uz eventualno stvaranje koštanih trnova, te posljedične upale mekih tkiva u neposrednoj okolini zgloba. Cijeli je taj proces u pravilu spor i simptomi se javljaju polako, napredujući od vrlo slabih prema vrlo izraženima, od manjih bolova pri određenim kretnjama, ili nakon dužeg sjedenja ili spavanja, pa sve do izrazitih bolova praćenih otokom, i ukočenošću, što na kraju može rezultirati potpunom nemogučnošću pokretanja. Sam uzrok osteoartritisa do danas nije razjašnjen. Preovladava mišljenje da je on vezan uz fizički stres, što se može sažeti u izreku po kojoj ono što se više upotrebljava, više se i troši. No, ta teorija ima mnogo izuzetaka. U vlastitoj praksi vidio sam nebrojeno slučajeva profesionalnih sportaša, koji su ostali u intenzivnoj fizičkoj aktivnosti i do svoje treće životne dobi, bez značajnijih osteoartritičnih simptoma ili njenih objektivnih znakova. Isto tako mnogo je mojih pacijenata sa osteoartritisom živjelo gotovo „poštedni“ život bez velikih i ekscesivnih fizičkih aktivnosti, pa je artroza došla i napredovala vrlo brzo. Vjerojatno uzrok osteoatritisa nije jedan, već sprega više različitih čimbenika, od kojih je možda i najvažniji genetska predispozicija, koja može povećati vjerojatnost za nastanak ovog oboljenja. Drugi faktori koji povećavaju vjerojatnost za razvoj OA jesu životna dob, kod koje se mogućnost nastanka povećava sa godinama starosti, zatim spol, pri kojem je važno reći da je prije 45-te godine života  OA  češći u muškaraca, dok je poslije 45-te češći u žena, a OA prstiju je gotovo u pravilu bolest žena. Isto tako oštećenja zglobova u smislu trauma, te s njima povezanih oštećenja hrskavice mogu biti poticaj kasnijem razvoju OA, kao u ostalom i urođeni deformiteti poput „X“ i „O“ nogu, te subluksacije kukova.
Postavljanje dijagnoze osteoartritisa relativno je jednostavno, te je to posao  liječnika specijaliste ortopeda i to na bazi pregleda i RTG dijagnostike.

Pacijenti najčešće osteoartritis doživljavaju kao „trošenje hrskavice“ u zglobu, te je njihov interes okrenut traženju načina i metoda koje mogu „obnoviti“ tu istu hrskavicu. U tom smislu valja reći da danas ne postoji lijek, tableta, injekcija ili kakav drugi aktivni kemijski ili biološki agens koji dokazano obnavlja zglobnu hrskavicu napadnutu artrozom. Pojedine metode poput ubrizgavanja uzgojenih stanica hrskavice u sam zglob, ili hyaliuronske kiseline, mogu pomoći kod nekih slučajeva, kao što kod jednog dijela oboljelih može u nekoliko popraviti stanje uzimanje preparata na bazi glukozamina. No adekvatno liječenje zasniva se na kompleksu drugih terapijskih metoda i uključuje lijekove, fizioterapiju, te operativne zahvate.
Lijekovi koji se koriste u liječenju artroze primarno su simptomatski i dijele se u tri skupine- analgetici, nesteroidni protuupalni lijekovi i kortikosteroidi. Njihovu dozu, dužinu primjene, te sve ostale terapijske parametre neizostavno treba odrediti liječnik, ni u kom slučaju pacijent samostalno.
Sa fizioterapijom u najširem smislu treba započeti odmah po postavljanju dijagnoze. Cilj je što je ranije moguće smanjiti ili ukloniti simptome, te uspostaviti i održati maksimalnu moguću funkciju zgloba i okolnih mekih tkiva. U tom smislu, a u zavisnosti od nivoa simptoma i stupnja same artroze koristimo ledenu terapiju, elektroterapiju, magnetoterapiju, laser, ultrazvuk, tople procedure, a u novije vrijeme i tzv. udarni val. Poseban dio fizioterapije je i kinezioterapija, dakle vježbanje i uopće program trajne fizičke aktivnosti za oboljele. I dok je u početku liječenja važno održati obim pokreta u zahvaćenom zglobu, kasnije, a po smirivanju simptoma, važno je zadržati trajnu i odgovarajuću fizičku aktivnost koja mora zadovoljiti dva zahtjeva: ne smije dodatno ozljeđivati već oštećenu hrskavicu, a u isto vrijeme mora omogućiti održavanje snage i fleksibilnosti mišića, te cirkulaciju zglobne tekućine, a s njom i prehranu same hrskavice. U zavisnosti od stanja zahvaćenog zgloba, zavisiti će i prepopručena fizička aktivnost. Valja napomenuti da smo napustili princip isključivo poštednog režima života kod oboljelih od artroze i to stoga što su istraživanja na većem broju oboljelih tijekom dužeg vremenskog perioda pokazala da oni pacijenti koji se bave fizičkom rekreacijom (dakle, i dalje „troše“ svoju hrskavicu), u odnosu na one koji su fizički neaktivni (dakle, ne „troše“ hrskavicu), imaju dva puta manju šansu doći u stanje koje zahtjeva operativni zahvat, te imaju ukupno manje simptome u odnosu na poštednu grupu. Iako se to može činiti kotradiktornim, valja napomenuti da hrskavica, iako bez mogućnosti klasične regeneracije, nije mrtvo tkivo, već živi organ za čiju je adekvatnu funkciju potrebna fizička aktivnost, te je važno preostali dio hrskavice u zglobu održavati u punoj funkciji.
Banjsko liječenje, odnosno skup metoda koje se primjenjuju stacionarno u toplicama može biti od pomoći kod osteoartritisa. Kombinacija već spomenutih fizioterapijskih procedura zajedno sa hidroterapijom, te balneoterapijom mogu pomoći u bržem smirivanju simptoma. Ipak, pri povratku iz toplica valja nastaviti sa adekvatnom fizičkom aktivnošću, kako bi se postignuto poboljšanje trajno i održalo.
Plivanje je dugo smatrano „savršenom“ tjelovježbom za oboljele od artroze kuka i koljena, ponajprije zato što je kod smanjenog obujma pokreta i smanjene snage donjih ekstremiteta, koje prate oštećenja hrskvice, izvođenje pokreta u vodi olakšano. Ipak, neka su istraživanja pokazala kako intenzivno plivanje može, a u nekim slučajevima i neizostavno dovodi do pogoršanja simptoma. Stoga, u koliko se želite baviti rekretivnim plivanjem, a imate artrozu, naročito koljena ili ramena, konzultirajte se sa svojim liječnikom ili fizioterapeutom o tome kako i koliko plivati u vašem konkretnom slučaju, e ne bi li ono pomoglo smanjiti vaše simptome i održalo vas pokretnim, umjesto da vam našteti. To se ne odnosi samo na plivanje, već i na sve ostale pristupe fizičkoj rekreaciji.

Kada procesi degeneracije hrskavice kod osteoartritisa uznapreduju toliko da konzervativno liječenje koje uključuje fizioterapiju i lijekove nema više blagotvornog djelovanja, vrijeme je za operativni zahvat kojemu je za cilj smanjiti bolove, te povećati ukupnu pokretljivost i funkciju zahvaćenog zgloba. Sam tip i opseg operacije uobičajeno određuje ortoped, a cilj je sa minimalnim zahvatom postići maksimalan učinak. Najčešće se radi o jednoj od slijedećih operativnih tehnika.
Artroskopija.
Ovim minimalno invazivnim zahvatom kojim se umjesto velikog reza u sam zglob ulazi malom kamerom, s jedne i operativnim instrumentom s druge strane, moguće je u određenim situacijama popraviti stanje na zglobu zahvaćenim osteoartritičnim promjenama. Prije svega radi se brušenje, odnosno zaglađivanje neravne hrskavice. To omogućuje manje trenje pri pokretanju, a time i smanjenu bolnost. Moguće je artroskopom ukloniti i eventualno prisutne koštane trnove, koji nastaju kao dio ukupnog procesa artroze. Ova je operativna metoda posebno pogodna kod zahvata na koljenu, skočnom zglobu i ramenu. Postoperativni oporavak je relativno brz, te je u roku od nekoliko tjedana moguće vratiti punu radnu sposobnost.
Osteotomija
Na zglobu koljena i kuka moguće je da sama artroza više pogađa jedan u odnosu na drugi dio zglobne hrskavice. Konkretno to znači da sama hrskavica može na jednom dijelu biti deblja, no na drugom. Kada je to moguće, trebalo bi operativno pokušati prebaciti opterećenje sa više na manje oštećeni dio. To se radi upravo tehnikom osteotomije, koja se na kuku čini na način da se butna kost na jednom svom dijelu prereže, umetne „klin“, te ponovno spoji. Na taj se način opterećenje prebacuje na manje oštećenu hrskvicu. Sličan proces vrši se i na koljenu, s tim da se osteotomija čini na goljenici. Jasno je da ovaj operativni zahvat ne može donjeti trajno rješenje problema, ali može odgoditi primjenu najtežih operativnih zahvata na više godina. Oporavak poslije ovog zahvata relativno je dug, a može se protegnuti i na više od 6 mjeseci.
Artroplastika
Ugradnja umjetnog zgloba uvjerljivo je posljednja metoda u liječenju oboljelih od osteoartritisa. Ona ima mnogo podjela, pa tako razlikujemo ugradnju djelomične (samo glavice) ili potpune (glavice i čašice) endoproteze (metalnog implantata). Zatim cementnu i bescementnu endoprotezu (u zavisnosti od načina kojom se endoproteza fiksira za kost). U novije vrijeme pojavila se i nešto poštednija metoda koja se zove „resurfacing“, a označava zamjenu samo jednog manjeg dijela zglobne glavice metalnom komponentom. Odabir najbolje metode zavisiti će, naravno, od stanja u konkretnom slučaju, kao i od starosti pacijenta, očekivane postoperativne fizičke aktivnosti, kao i cijelog niza drugih faktora. Iako se najčešće primjenjuje, na zglobu koljena i kuka, moguće ju je sprovesti i na ramenu, te malim zglobovima šake. Postoperativni oporavak očekivano je dug i ne kraći od tri mjeseca, a često i duži od šest mjeseci.
Atrodeza
Potpuno ukočenje ili blokiranje zgloba uistinu je krajnji izlaz u nuždi. Na njega se odlučujemo onda kada zbog cijelog niza razloga nije moguće učiniti artroplastiku, ili njeni rezultati ne bi bili zadovoljavajući. Jasno je da nakon ove operacije nisu više mogući pokreti u operiranom zglobu, ali se zato bolovi u većini slučajeva drastično smanje ili potpuno nestanu. Češće no drugdje ovaj se zahvat radi na malim zglobovima palca na nozi i skočnom zglobu, ali rijeđe i na ostalim zglobovima. Oporavak traje nekoliko mjeseci.
Bez obzira o kojoj se operativnoj tehnici radi, važno je sprovesti adekvatan i dovoljno dug rehabilitcijski postupak. Isto je tako važno prije same operacije detaljno upoznati pacijenta da dobrim i lošim stranama određene tehnike, te ga uključiti u odabir najboljeg postupka u njegovom konkretnom slučaju.


TRKAČKA POTKOLJENICA

Ovaj je kolokvijalni naziv dugo godina objedinjavao svaku bol sa prednje, a često i stražnje strane potkoljenice, naročito ako je uzrokovana intenzivnim treningom. No, potkoljenica i stopalo izuzetno su kompliciran biomehanički sustav i kao takav ne trpe generaliziranja, te zahtjevaju točnu dijagnostiku, nakon koje ima uslijediti adekvatno i usmjereno liječenje.
U užem smislu, trkačka potkoljenica se odnosi na stanje koje se danas stručno naziva i „medijalni tibijalni stres sindrom“, ili skraćeno MTSS. On označava bol i patološki proces u donjoj trećini goljenice, sa njene unutarnje strane. Bol se javlja u tijeku i nakon fizičke aktivnosti koja uključuje trčanje i/ili skokove, a može se javiti i nakon nje ili u tijeku hodanja. Bolnost na dodir locirana je na samom rubu kosti i to u mekim tkivima odmah do tog ruba. Najčešće je upalnim procesom zahvaćen mišić kojeg zovemo „tibialis posterior“, a mogu biti involvirani i „fleksor digitorum longus“, kao i „fleksor hallucis longus“. Sve to zvuči izrazito komplicirano (a i nije jednostavno), no ako bilo kojeg nogometaša upitate je li ikada imao problema sa „pokosnicom“, u trenu će vam pokazati točno mjesto na kojem se javlja ovaj bolni sindrom. U prilog tome govori i statistika: čak jedan od pet sportaša koji su „van stroja“, to mogu zahvaliti trkačkoj potkoljenici (odnosi se na sportove koji uključuju trčanje i skokove poput nogometa, atletike, rukometa, ali i borilačkih vještina).
Kao i ostali sindromi prenaprezanja, tako i trkačka potkoljenica nastaje zbrojem sila koje djeluju na hvatište mišića za kost, te ju povlače dovoljno dugo i dovoljno snažno, i na taj način prevazilaze tjelesnu sposobnost oporavka. U jednom trenutku dolazi do razvoja upalnog procesa i s njim pratećih bolova, uz nemogućnost normalnog treniranja, a ponekad i normalnog hodanja. Mnogo je lica trkačke potkoljenice. Bolovi se mogu javljati na početku treninga, a da bi nakon zagrijavanja prošli, te se ponovno javili poslije hlađenja. Moguće je bolnost osjetiti samo kod izrazito intenzivnih aktivnosti (trčanja uzbrdo ili skokova), ali je bolnost često prisutna i kod hodanja, a fizička ju aktivnost samo pojačava. Posebno se često javlja u tijeku bazičnih fizičkih priprema sportaša, kod koje se naglo i intenzivno pojačavaju aktivnosti poput trčanja i skakanja. Upravo smo poradi toga ovog ljeta u Scipionu liječili više trkačkih potkoljenica no obično.
Adekvatna dijagnostika silno je važna. Ona zahtjeva prije svega fizikalni pregled specijaliste. Jednostavnim pritiskom na bolno mjesto, te testovima istezanja mogu se isključiti oštećenja drugih mekih tkiva u okolini. Točan obim upalnog procesa moguće je utvrditi ultrazvučnom pretragom, a ako postoji sumlja na prijelom zamora (puknuće kosti poradi prejakog mišićnog vučenja), dobro je učiniti RTG, scintigrafiju, ili magnetsku rezonancu. Odmah po postavljenoj dijagnozi slijedi i adekvatna terapija.
Pod širjim terminom trkačke potkoljenice znamo ubrojiti i bolnost sa prednje i gornje strane potkoljenice koja je locirana nekoliko centimetara ispod koljena. Ona nastaje pod identičnim uvjetima kao i „prava“, ali se strukturalno obično razlikuju po tome što u ovom slučaju dolazi do zbrajanja mikrotrauma u samim mišićima i to njima trima (tibialis anterior, peroneus longus i peroneus brevis). Obično je liječenje jednostavno i brzo, te se sastoji od ledenih obloga, kasnije masaže i dovoljno vježbi istezanja. Iznimno rijetko i to kod posve zanemarene ozljede liječenje može trajati duže od nekoliko tjedana. Potrebno je u ovom slučaju isključiti tzv. kompartment sindrom, što predstavlja ozbiljno stanje, koje može rezultirati i ozbiljnim posljedicama. No, to je opet priča za jednu sasvim novu temu.
Trkačka potkoljenica u užem smislu ili medijalni tibijalni stres sindrom (MTSS) upalni je proces sa unutrnje strane donje trećine goljenice do kojeg dolazi poradi prenaprezanja na razini hvatišta mišića za kost. Postoji nekoliko pojavnih oblika ovog upalnog procesa. Prvi je svakako akutno stanje, u kojem je bolnost intenzivna i priječi oboljelog čak i u normalnom hodanju. Ona može i ne mora prijeći u subakutno stanje, u kojem su bolovi manje intenzivni, a pojačvaju se fizičkom aktivnošću i treningom. Lošim liječenjem, ignoriranjem bolova ili spletom drugih okolnosti subakutna upala može se nastaviti u kronično stanje koje se izuzetno teško liječi. Sama terapija od prve pojave simptoma pa do potpunog povratka u punu sportsku ili drugu aktivnost može trajati od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci, pa čak i više od godinu dana, a sve u zavisnosti od tipa ozljede i njenog nivoa. Valja reći da postoji i takozvana tranzitorna bolna potkoljenica, u kojoj postoje svi simptomi upale, ali se posve spontano povlači nakon nekoliko dana mirovanja i u kasnijem se tijeku treninga ne pojavljuje. Upravo je to stanje odgovorno za često kasno javljanje sportaša na dijagnostiku i liječenje. Naime, u iščekivanju spontanog cijeljenja mnogi ozljeđeni sportaši nastavljaju treniranje istim ili tek nešto smanjenim intenzitetom, što dodatno razvija upalu i povećava oštećenje mekih tkiva.
Odmah po postavljanju dijagnoze, potrebno je smanjiti fizičku aktivnost ili je potpuno ukinuti. Uz tu zaštitnu mjeru valja sprovesti cijeli arsenal protuupalne terapije, od ledenih obloga, elastičnih povoja, limfne drenaže, pa do analgetika i protuupalnih lijekova (ako je nužno). Nakon nekoliko dana takve terapije slijedi cijeli arsenal fizioterapijskog liječenja, od elektroterapije, ultrazvuka, lasera, do magnetoterapije. U ovoj fazi započinje i kinezioterapijski tretman, dakle vježbanje. Ono će biti djelotvorno samo ako je individualno modificirano, što će reći da je prije njenog početka potrebno detaljno dijagnosticirati stanje na mišićnom i tetivnom sustavu potkoljenice, utvrditi nesrazmjere u snazi i fleksibilnosti, te ih nastojati sanirati. Općenito govoreći vježbe istezanja, vježbe snage i balansne vježbe poželjne su u ovom stupnju liječenja. Kritična faza ukupne terapije jest povratak u trening nakon smanjivanja simptomatologije. Ono mora biti izrazito polagano uz poštovanje svih preventivnih mjera. U kroničnih stanja, dakle u slučajevima u kojima simptomi traju i više mjeseci potrebno je zauzeti drugačiji pristup, pa uz sve spomenute metode uključiti i podražajne poput „cross friction“ masaže, kojoj je cilj ubrzati oporavak degeneriranog tkiva tetive. Terapija udarnim valom može biti od velike pomoći, ali sve to uz adekvatno vježbanje i puno funkcionalno liječenje.
S obzirom da sportaši sa „spuštenim stopalima“ imaju veću vjerojatnost za razvoj ovog sindroma, nošenje adekvatnih sportskih ortopedskih uložaka jest preventiva, kao i dio liječenja. Taping, ili popularna „bandaža“ može pomoći u povratku u punu aktivnost. Isto tako, primjerena sportska obuća od velike je važnosti, a američki stručnjaci govore kako stare i iznošene tenisice nose posebnu opasnost za razvoj trkačke potkoljenice. Pri povratku u trening važno je sa trenerom provjeriti tehniku trčanja i skoka, te ju ispraviti kako bi se smanjio stres na mišićno-koštane pripoje. No, prije i iznad svega važno je poštivati sva pravila trenažnog procesa i dovoljno vremena odvojiti za zagrijavanje i razgibavanje, te poslije treninga za istezanje. Osim toga, povećanja fizičkog opterećenja trebaju nastupati dovoljno polako kako bi ih tijelo moglo apsorbirati bez ozljeda, kao što i odmor između treninga mora neizostavno biti dovoljno dug i kvalitetan poradi istog razloga. Slobodno mogu reći da jedino kroz suradnju sa trenerima na prevenciji i liječenju ove ozljede moguće je kako smanjiti broj ozljeda po sezoni, tako i skratiti liječenje već ozljeđenih sportaša.
I na kraju molba. Nemojte se sami liječiti i nemojte čekati da trkačka potkoljenica prođe sama od sebe. To se može i ne mora dogoditi. U ovom drugom slučaju produžili ste liječenje najmanje dvostruko.







Radim zato sto mogu, mogu zato sto zelim, zelim zato sto su drugi rekli da necu uspjeti...

Dario
*****

  • Zaradio penziju na forumu sa 936 postova

  • I want to ride my bicycle bicycle bicycle
  • Offline
Povrede i objasnjenja- nastavak 3
« Odgovori #3 u: 04.07.2010 u 21:54 »
ILIOPSOAS SINDROM
Jedan je moj američki kolega ovaj mišić nazvao i „great pretender“, ili u vrlo slobodnom prijevodu na Hrvatski, veliki skrivač. Naime, od cijelog jednog velikog mišića koji svojom funkcijom izrazito utječe na funkciju donjeg dijela leđa, prepone i kuka, vidljivo je i dostupno pogledu ili palpaciji tek možda centimetari pol i to tetiva duboko u preponskoj regiji. Iako on sam često čini probleme, zbog njegove skrivenosti, rijetko biva za njih okrivljen. A u lošim okolnostima može uzrokovati kako bolove u leđima, tako svojom upaljenom tetivom i bolove u preponama. Za razumjevanje bolnih sindroma uzrokovanih iliopsoasom važno je razumjeti njegovu anatomiju, a ona je teško objašnjiva samo riječima. Sama je zdjelica sastavljena od dvije velike kosti koje se sa prednje strane spajaju u predjelu prepone, a straga čine cjelinu sa krstačom, te tvore zatvoreni krug. Na krstaču se u vis nastavlja kralježnica, a cijeli je taj prostor ispunjen trbušnim organima. Mišić iliacus polazi sa zdjeličnih kostiju, nastavlja se u tetivu, te prolazi ispod stidne kosti u preponu i hvata se na natkoljeničnu kost. Mišić psoas polazi sa prednje strane gotovo cijele lumbalne kralježnice i krstače, ide prema naprijed kroz bočni dio trbušne šupljine, spušta se prema dolje, te sa zajedničkom tetivom iliacusa prolazi ispod stidne kosti i hvata se na natkoljenicu, čineći na taj način jedan mišić koji zovemo iliopsoas. Dakle, zbirno ovaj dvojni mišić povezuje prednji dio lumbalne kralježnice i unutarnju stranu zdjelice sa butnom kosti, iz čega se jasno isčitava i njegova funkcija. On se, naime, smatra najsnažnijim podizačem natkoljenice (fleksorom). To će reći da kada stojite u uspravnom položaju i podižete jednu nogu od poda, ili to činite sjedeći ili ležeći, glavni i odgovorni pokretač upravo je iliopsoas. No, poradi njegove anatomije, to mu nije i jedina funkcija. On sudjeluje u rotacijama trupa, podizanju trupa pri fiksiranim nogama, ali i kao pomagač ili glavni činitelj kod cijelog niza kompleksnih krenji u svakodnevici ili sportskim aktivnostima - hodanju, penjanju uz stepenice, trčanju, skokovima, ispucavanju lopte nogom, te kao stabilizator donjeg dijela kralježnice kod pokreta u rukometu, odbojci, tenisu, golfu i srodnim sportovima. No, problem s njim je u stvari taj što je većim dijelom skriven od pogleda, te čak i u struci, rijetko obraćamo pažnju na njega, pa simptome koje može izazvati njegovo skraćenje ili tetivna upala pripisujemo drugim mogućim uzrocima. Dva su moguća poremećaja u funkciji iliopsoasa. Jedan je njegovo skraćnje ili povećanje napetosti. Ono samo po sebi neće izazvati nikakve simptome unutar samog mišića, ali direktno utječe na funkciju donjeg dijela kralježnice, kao i butine i to na način da dovodi okolne mišiće u nepovoljnu poziciju, te oni bivaju natjerani na cijeli niz kompenzacijskih mehanizama koji u konačnici mogu uzrokovati bolove u donjem dijelu leđa, eventualno sa širenjem u kuk ili preponu, zatim bolove u butini, te upale ili druga oštećenja mišića trbuha i prednjeg dijela butine. Drugi poremećaj je upala same tetive iliopsoasa u predjelu prepone. Neiskusnom oku to može izgledati kao klasična „bolna prepona“, no ona to nije. A važno je razlučiti upalu tetive iliopsoasa od upale tetiva preponskih mišića i stoga što je trerapija za ove, iako prostorno bliske tetivne strukture, ipak znatno različita. Danas znamo da je za većinu poremećaja u sustavu iliopsoasa u sportaša kriva intenzivna sportska aktivnost, uz neadekvatno sprovedenu prevenciju ozljeda ovog segmenta. U nesportaša glavni je krivac slabost mišića sa posljedičnim njegovim skraćenjem.
Skraćenje ili spazam iliopsoasa može uzrokovati klasičnu križobolju, koja može sezati sve do grudnog dijela kralježnice, ali se i širiti do kukova. Svi ti simptomi ukazuju na poremećaj same kralježnice i obično se liječe kao takvi. No u konkretnom slučaju masaža, akupresura, kiropraktika, te klasična fizioterapija daju malo ili nikakvo olakšanje. Onaj američki kolega, s početka priče, tvrdi kako je od svih križobolja koje liječi čak 8-15% uzrokovano skraćenjem ili spazmom iliopsoasa. U mojoj je praksi ta brojka nešto drugačija, pa ipak, otprilike svaka 12-ta križobolja uzrokovana je ili potpomognuta lošim stanjem ovog mišića. Vrlo je specifično da se bol javlja kod ustajanja nakon sjedenja, te obično popušta nakon nekoliko koraka. Isto je tako znakovito pojačavanje bolova u križima kod vožnje automobila i pritiskanja papučica spojke ili kočnice. No, istini za volju, križobolja je kompleksan sindrom i vrlo je teško razlučiti je li potaknuta samo stanjem iliopsoasa ili kombinacijom sa drugim čimbenicima. Stoga je adekvatna dijagnostika u kojoj pregled specijaliste igra najveću ulogu, od velike važnosti.Upala tetive iliopsoasa, koja se nalazi u preponskoj regiji, drugi je mogući poremećaj funkcije ovog mišića. Jasna i oštra bol pri podizanju ispružene noge od podloge ili pri hodanju uz stepenice, praćena slabošću cijelog donjeg ekstremiteta pokazati će da nešto nije u redu. U sportaša ovaj proces može djelomično ili potpuno onemogućiti trčanje, skokove, te udarac lopte nogom. Pregled se sastoji od cijelog niza testova snage i istezanja, koji će isključiti upale ili poremećaje drugih mišićnih skupina, kao i ozljede okolnih mekih tkiva. Ipak, najjasniji znak upale tetive je pritisak na nju, koji uzrokuje izrazito jaku i oštru bol.
Liječenje, naravno, zavisi o kojem od ova dva tipa poremećaja funkcije iliopsoasa govorimo. U slučaju križobolje, izrazito je važno odmah početi sa vježbama istezanja. Vježbe snage okolnih mišića, koji samom iliopsoasu pomažu u funkciji biti će efikasne onda kada se utvrdi koji je od njih slabiji no što to zahtjeva svakodnevna aktivnost pacijenta. Ovdje govorimo o snazi mišića butine, trbuha, te donjeg dijela leđa, te njihovoj fleksibilnosti. Pomoć ubrzanju liječenja može biti dubokotkivna masaža, tople kupke, te eventualno ultrazvučno liječenje i pulsna magnetoterapija. Upala tetive, s druge strane, tretira se kao i ostali uobičajeni sindromi prenaprezanja. U samom početku mirovanjem kombiniranim sa hladnom terapijom i vježbama fleksibilnosti. Kasnije, dolazi u obzir ultrazvuk, laser i magnetoterapija. U praksi se izuzetno djelotvornom pokazala stimulacija „okidačkih točki“ (Trigger points), pri kojoj terapeut vrši izravan pritisak na bolnu tetivu u preponi. Napominjem da je to izuzetno bolna metoda, no može višestruko skratiti liječenje i ubrzati oporavak. Kasnija sanacija i stabilizacija okolnog mišićnog sustava adekvatnim programom vježbanja nije opcija, već obaveza, naročito u akitvnih sportaša. A polagani i odmjereni povratak u sportsku aktivnost spriječiti će ponovnu pojavu ozljede.
Prevenciju u slučaju sindroma iliopsoasa ne mogu dovoljno naglasiti. Bez obzira radi li se o nesportašima ili sportašima. Kod ovih prvih, jednostavno održavanje fleksibilnosti kroz vježbe istezanja ili yogu, biti će sasvim dovoljno. Kod drugih, osim redovitog istezanja (koje se i danas, čak i kod profesionalnih sportaša, često ne čini ispravno ili dovoljno), održavanje snage mišića trupa i donjeg ekstremiteta, te adekvatan odmor glavne su uporišne točke prevencije.

PIRIFORMIS SINDROM

Ovo bolno stanje obuhvaća iritaciju ishialgičnog živca u njegovom prolasku kroz ili u neposrednoj blizini mišića kojeg nazivamo piriformis. Upala ishialgičnog živca, koju još nazivamo i išijas ili ishialgija, uzrokuje bol u predjelu kuka koja se često širi kroz cijelu nogu.
 Mišić piriformis je smješten duboko u zdjelici i omogućuje rotaciju noge prema van. Ishialgični živac putuje iz donjeg dijela kralježnice u nogu prolazećikroz ili neposredno pored piriformisa. Ako je taj mišić neobično kratak, ili zgrčen, živac može biti iritiran ili upaljen. Isto tako, piriformis sindrom može biti posljedica intenzivnog trčanja nizbrdo. Osnovni je simptom ovog sindroma bol duboko u stražnjici koja može ličiti na žarenje ili iritirajuću toplinu. Obično bol putuje prema dolje cijelom dužinom noge, te se može pojačati pri unutarnoj rotaciji kuka (na primjer kod sjedenja prekriženih nogu).
 Kod dijagnostike je važno točno utvrditi način na koji su bolovi započeli, jer išijas može imati i cijeli niz drugih uzroka. Kako je sam živac sastavljen iz nervnih vlakana donjeg dijela kralježnice, najčešća njegova iritacija ipak je izazvana hernijom diska ili pritiskom nekog drugog mekog tkiva ili kosti. Testovi za piriformis sindrom mogu ukazati na taj uzrok, ali je ponekad potrebna i detaljnija dijagnostika koja će isključiti druge uzroke, poput rendgena, CT-a, ili magnetske rezonance.
 Liječenje piriformis sindroma relativno je jednostavno. Za ublažavanje boli koriste se ledeni oblozi više puta na dan, te duboka masaža kako bi se opustio prisutan mišićni spazam. U istu se svrhu, a u kasnijoj fazi, mogu upotrijebiti i ultrazvuk, magnetoterapija, te neke toplinske procedure. Odmor je važan, posebice u prvim danima liječenja. U iznimno bolnim situacijama, lijekovi nisu na odmet, posebice oni koji opuštaju mišićni smpazam te analgetici, po mogućnosti u vrlo kratkom vremenskom razdoblju. No, ono što stvarno liječi jest vježbanje i to istezanje. Tek fleksibilan piriformis neće u bližoj i daljnjoj budućnosti stvarati probleme. Sami simptomi mogu trajati od nekoliko dana do nekoliko tjedana, pa čak i mjeseci,  a sve u zavisnosti od jačine iritacije živca, mišićnog spazma, načina liječenja, ali i ponašanja samog pacijenta. Naime, vrlo je važno izbjegavati aktivnosti koje uzrokuju bolove. U protivnom liječenje se može odužiti, ili se već nestali simptomi mogu ponovno pojaviti. Isto je tako važno uspostaviti pun opseg kretnji u nozi koja je atakirana ovim sindromom, ojačati eventualno oslabljene mišiće, te postići potpuno bezbolan hod prije povratka u uobičajenu razinu dnevnih aktivnosti. Osnovna prevencija ovog sindroma sastoji se u održavanju adekvatne fleksibilnosti putem redovitog prakticiranja vježbi istezanja.
 Koliko je važno na vrijeme prepoznati ovaj sindrom, govori i nedavni primjer jednog mladog nogometaša koji je mjesecima patio od bolova u desnoj nozi. Rendgenska snimka pokazala je blagu skoliozu donjeg dijela kralježnice, koja je i okrivljena za postojeće bolove. Na njemu je oprobana sva sila terapijskih metoda, od cijelog arsenala fizioterapije do različitih vrsta masaža i kiropraktike, no bez uspjeha. Tek je naknadno utvrđeno skraćenje mišića piriformisa, pa su se uz adekvatne vježbe istezanja i uz nešto akupresure simptomi povukli u samo dva tjedna.

BURZITIS

Burza je sluzna vreća i to ne jedna u ljudskom organizmu. Te su sluzne vreće, ili bolje rečeno vrećice razasute posvuda po sustavu za pokretanje. Njihova je funkcija smanjiti trenje između tetiva i kosti, između tetiva i tetiva, te između koštanih izbočina i same kože. One u stvarnosti izgledaju kao balon ispunjen sa malo tekućine i spljošten imeđu ostalog tkiva. I sve je, naravno, u redu, dok se ne dogodi kakav udarac, istegnuće, preopterećenje ili koji drugi razlog koji uzrokuje upalu, otok i napuhavanje burze do razmjera u kojem ona neusporedivo više smeta, no što pomaže. Tada kažemo da se radi o burzitisu (upali burze). Te upale mogu biti uzrokovane različitim čimbenicima:
-Upalni burzitisi- potaknuti trenjem, kemijskim agensom ili septički. Trenje se događa kod ponovljenih kretnji tetive preko same burze, što često biva kombinirano sa učešćem vanjskog pritiska. To se događa kod onih osoba ili sportaša koji učestalo pnavljaju iste kratnje, kao što je to kod tenisača, trkača, bacača (diska ili koplja), te kod čistaćica, zidara, te nekih drugih profesija. Takvo stanje učestalo pogađa burze u ramenu, kuku, koljenu, laktu te u okolini pete. Mehanička iritacija stimulira upalu koja dovodi do izlučivanja tekućine u samu burzu, što na kraju dovodi do otoka i bolnosti. U koliko se radi o burzi koja je smještena odmah ispod kože, tada je moguće osjetiti toplinu i bolnost na dodir. Kemijski burzitisi odnose se na stanje u kojem je upala burze uzrokovana biokemijskim spojevima nastalim kao posljedica kronične upale u okolini, posebice tetiva. Važno je u tim slučajevima otkriti pravi uzrok upale tetive i liječiti ga, a burzitis tretirati kao posljedicu. Gotovo je u pravilu riječ o stanju do kojeg dolazi kao rezultat dugotrajno prisutne upale u okolnom tkivu. U sportaša najčešće nakon mnogih godina nedovoljno dobro liječenih tetivnih upala, a kod ostalih nakon dugotrajnoh bolova sa istim uzrokom. Najčešće ovo stanje se događa na ramenu poradi mnogih faktora.
Septički burizis je i najrijeđi, a odnosi se na upale uzrokovane prodiranjem bakterije u burzu, bilo putem krvotoka, ili direktnim ulaskom prilikom udarca koji ošteti kožu i samu stijenku burze.
-Krvni burzitis, kako mu i ime kaže, nastaje poradi krvarenja u samu burzu, bilo uzrokovanog direktim udarcem u nju, ili kao rezultat krvarenja u zglob s kojim je ona povezana. Bilo kako bilo, ovo stanje je nezgodno iz razloga što neliječeno prijeti stvaranjem ugruška, a kasnije i kalcifikata sa svim ostalim popratnim pojavama.
Liječenje burzitisa zavisi od mnogo faktora, ali je rijetko jednostavno, te je najuspiješnije kada se započne što je ranije moguće, a uključuje:Mirovanje, poštedu od fizičkih aktivnosti koje su vjerojatno uzrokovale proces. Zatim ledenu terapiju kako bi smirili upalu. U tu se svrhu upotrebljava i veliki broj metoda fizioterapije, od elektroterapije, magneta, lasera, pa sve do ultrazvuka. Lijekovi su ponekad nužni, posebice nesterodini antireumatici. Punkcija je česta procedura, a sastoji se od ulaska uglom u područje otečene burze, te zatim izvlačenja tekućine špricom. Nakon toga, a i inače dobro je nositi elastični povez kako bi se povećao pritisak u otečenom području, a time i resorpcija otoka. U koliko sve te mjere ne daju dobar rezultat može se prići i kirurškom odstranjivanju kompletne burze. Preporuka je kao uvijek obratiti se liječniku, a zatim i fizioterapeutu kod svih bolova koji uporno ne prolaze, da bi se prvo dijagnosticiralo oboljenje, a zatim ga kvalitetno liječilo. I inače, a posebice kod burzitisa nije dobro kućna terapija «narodnim» pripravcima i postupcima.
Najčešći burzitisi:
-STUDENTSKI LAKAT- Prije mnogo godina, kada je ovaj naziv ušao u upotrebu, studenti su učili naslonjeni laktovima na tvrdi stol. Danas se češće suže kompjuterima, pa je ovo oboljenje češće u nekim drugim profesijama. Bilo kako bilo, radi se o upali burze na samom laktu ispod kože, a iznad koštanog vrha, upravo tamo gdje lakat dodiruje podlogu kada se naslonite na stol. Kod dugotrajnog naslanjanja na laktove (prilikom učenja za stolom, ili drugih sličnih aktivnosti) dolazi do pritiska na sluznu vreću, koja zatim reagira upalom. Upala dovodi do bubrenja burze u kojoj se nakuplja tekućina, a sve to praćeno očitim stvaranjem «jastuka» na laktu uz prisutnu bol, pogotovo kod pritiska. Drugi način upale i otoka ove iste burze jest jak udarac, pa se tada ona napuni krvlju i isto tako otekne. Ova je ozljeda vrlo česta u sportovima poput nogometa, rukometa, odbojke i košarke, u kojima su padovi česti, a ne nose se zaštite. Osim prave dijagnoze i kvalitetnog liječenja, svakako je nužno da sportaši poslije ovakve ozljede nose zaštitne steznike koji će smanjiti eventualne udarce u predio burze.
-PREPATELARNI BURZITIS- Na samom je vrhu koljenja koščica koju zovemo patela, a između nje i kože nalazi se tzv «prepatelarna burza». Ona se relativno često upali, bilo kod dužeg klečanja, manjih i čestih udaraca, ili kod jednog jačeg udarca ili pada. Ovo je stanje gotovo profesionalno oboljenje  parketara i keramičara, ali se nerijetko viđa i u svim onim sportovima u kojima su padovi ili kontakt sa podlogom česti, od odbojke i košarke, preko rukometa i nogometa, pa sve do borilačkih vještina i gimnastike. Liječenje upale ove burze je identično kao i kod ostalih burzitisa, uz napomenu kako neliječeno ovo stanje može rezultirati trajnom preosjetljivošću koljena i na najmanje udarce. Obavezno je poslije liječenja nošenje zaštitnih koljenica koje će u specifičnih profesija smanjiti trenje koje uzrokuje upalu, a u sportskih aktivnosti udarce koji se javljaju i koji vode k istom stanju. Infrapatelarna burza je još jedna sluzna vreča u susjedstvu svoje poznatije sestre, a nalazi se koji centimetar ispod nje na koštanoj izbočini goljenične kosti. Principijelno, uzroci njene upale slični su kao i kod prepatelarnog burzitisa, te je stoga i način liječenja isti.
-BEKEROVA CISTA- jedna od burzi koja je smještena u zakoljenoj jami zna biti povezana i sa koljenim zglobom. Na taj način tekućina koja služi za podmazivanje koljena pri krenjama može puniti ovu sluznu vreću. Tada dolazi do njenog otoka, koji ne mora nužno biti vezan za upalni proces, no može smetati u kretanju. Tada je uputno nositi elastičnu povesku ili steznik, pogotovo pri dužem stajanju ili fizičkim aktivnostima. U iznimnim situacijama, kada smetnje postanu ozbiljnije dolazi u obzir i kirurško odstranjenje burze.
-SUBAKROMIJALNI BURZITIS- Događa se na jednoj velikoj burzi u samom ramenu. U nekim slučajevima ona se može upaliti i proširiti do veličine teniske loptice. Nju uzrokuje pad na rame, upalni procesi u okolnim tetivama, ili često ponavljani pokreti u kojima je ruka podignuta visoko iznad glave. Tako pituri, električari, te neka druga specifična zanimanja, kao i odbojkaši, rukometaši i tenisači imaju veći rizik za razvoj ovakvog stanja. Liječenje je standardno, a može trajati od tri tjedna do više mjeseci, sve u zavisnosti započne li se na vrijeme i u kojem je stanju okolno tkivo.
-RETROKALKANEARNI BURZITIS- Na samom hvatištu ahilove tetive, a s njene prednje strane smještena je tzv. retrokalkanearna burza, koja se često upali pri sportskim aktivnostima. Valja razlikovati ovaj upalni proces od upale samog hvatišta ahilove tetive i zato što se liječenje za ova dva simptomatski slična oboljenja bitno razlikuje. Iako će fizioterapija dati dobar rezultat, u profesionalnih sportaša evakuacija otoka, kao i kortizonska injekcija direktno u upaljenu burzu može bitno skratiti liječenje. Važno je i po smirivanju simptoma nositi adekvatnu sportsku obuću, kao i specijalne sportske ortopedske uloške.
-TROHANTER BURZITIS- Sa vanjske strane kuka nalazi se koštana izbočina butne kosti koju nazivamo trohanter, a vrlo se lako napipa kada se rukom prođe preko tog mjesta. Između te koštane izbočine i mišićno ligamentarnog sustava koji ju pokriva nalazi se burza koja se upali prilikom sportskih aktivnosti poput planinarenja, bicikliranja, te svih onih koje uključuju mnogo trčanja i skokova. Isto je tako moguća i traumatska upala, koju uzrokuje pad na kuk. Liječenje uključuje odmor i prutuupalnu terapiju (od leda, preko fizioterapije, sve do lijekova i kortizonskih injekcija). Operativno liječenje je rijetko i primjenjuje se tek kao posljednja opcija.

Ovdje je spomenuto tek nekoliko najčešćih burzitisa. Treba znati da na tijelu ima oko 150 burzi od kojih su mnoge u opasnosti od upale ili ozljeđivanja, te je stoga uputno dijagnostiku i liječenje prepustiti specijalistima

MORTONOV NEUROM

Ovaj neugodan sindrom nazivamo još i „Mortonova metatarzalgija“, a karakterizira ga bol u stopalu poradi koje je otežano, a ponekad i onemogućeno normalno hodanje, dok je uzrok tih bolova neurološki.
 Kod Mortonovog neuroma radi se o promjeni na jednom malom živcu koji je smješten između trećeg i četvrtog nožnog prsta, te prolazi ispod ligamenta koji spaja dvije kosti na stopalu. Ta promjena odnosi se na njegovo zadebljanje. Iako se u početku mislilo da je riječ o tumoru, pa zatim o upalnom procesu, s vremenom su obije ove teorije odbačene. Zadebljanje se naprosto razvija kao odgovor na iritaciju, traumu ili veliki pritisak, a čak 10 puta je češći u žena no u muškaraca.
 Simptomi ovog stanja prije svega su bol i pečenje sa prednje i donje strane stopala, odnosno na „korijenovima“ prstiju. Ta bol se u glavnom pojačava fizičkom aktivnošću, napose hodanjem i trčanjem, a ponekad i samim nošenjem cipela. Moguća je također i utrnutost prstiju i prednjeg dijela stopala, te druge neugodne senzacije u nožnim prstima. Bol će svakako pojačati nošenje cipela sa visokim potpeticama, kao i uskih cipela. Pri pregledu važno je isključiti cijeli niz stanja koja imaju slične simptome. Prije svega lom zamora, naročito u sportaša, zatim artritis, reumatodini artritis, giht, te upalna stanja na tetivama. U tu svrhu posve je uputno učiniti RTG dijagnostiku, a po potrebi i ultrazvučnu pretragu. Rijetko je potrebno dodatno potvrditi dijagnozu magnetskom rezonancom. Posebice je važno temeljito pregledati kožu donje strane stopala kako bi se isključili žuljevi ili kalusi.
 Liječenje ovog oboljenja izgleda jednostavno, no u praksi nije uvijek djelotvorno. Literatura uobičajeno preporučuje nošenje specijalnih ortopedskih uložaka, udobne obuće, uzimanje analgetika, ili direktno injektiranje analgetika i kortikosteroida (blokada) na zonu živčanog zadebljanja. U koliko sve to ne pomogne, preporuča se operativni zahvat kojemu je cilj odstraniti zadebljali živac. Rezultati ovakvog postupka mogu, ali i ne moraju biti zadovoljavajući.
Iako se u literaturi rijetko ili uopće ne spominje fizioterapija kao opcija u liječenju ovog stanja, naše iskustvo govori u prilog tome da ova terapijska metoda može biti od velike pomoći u smanjenju ili uklanjanju bolova kod ovog neugodnog sindroma. Dvije su temeljne opcije. Prva je zasnovana na terapiji laserom i ultrazvukom. U ovom pristupu ultrazvuk svojim mikrovibracijama, a laser svojim  fotostimulacijskim i termičkim učinkom smanjuju bolnost pri pokretanju . U kombinaciji sa vježbama propriocepcije moguće se minimalizirati ili potpuno ukloniti bolove kod većine pacijenata. Drugu opciju predstavlja terapija udarnim valom i njen učinak na smanjenje osjetljivosti receptora za bol putem hiperstimulacijske analgezije, opet u kombinaciji sa vježbama. Uz dodatak brige o adekvatnoj obući, kao i sa kvalitetnim ortopedskim ulošcima, mortonova metatarzalgija jest jedan neugodan, ali lječiv bolni sindrom koji ne mora umanjivati sposobnost za obavljanje dnevnih ili sportskih aktivnosti.

AHILOVA TETIVA

Sa stražnje strane potkoljenice nalaze se dva mišića koja većinom čine njen oblik. Jedan je bliže površini, zovemo ga gastrocnemius, dok se drugi nalazi odmah ispod njega, a ime mu je soleus. Oba ova mišića prelaze u donjem dijelu potkoljenice u zajedničku tetivu, pogađate, ahilovu. Ona se pak hvata za petnu kost. Funkcija ovih mišića, a time i njihove tetive, često se pojednostavljuje, pa običavamo reći kako su oni zaduženi za podiznje na prste, dakle onu kretnju tijela s kojom se protežemo da bi pogledali što se to događa preko ruba visokog zida. I iako to jest funkcija čiji izostanak najlakše primjećujemo, ona je pomalo marginlna. Naime, većina kretnji koje tijelo mora učiniti kod hodanja, trčanja i skakanja događa se u predjelu donjeg dijela leđa, kuka i koljena. Tijekom svih tih aktivnosti mišići lista, napose ova dva spomenuta, zajedno sa ahilovom tetivom funkcioniraju kao kontrolori pokreta u stopalu, te je kretnja koja se tu odvija u osnovi mala. To lako potvrđuje i činjenica da žene mogu (uz nešto vježbe ) bez problema hodati u cipelama sa visokom potpeticom, koje gotovo sasvim onemogućuju pokretanje u skočnom zglobu, pa tako i kretnje ahilove tetive. U trčanju, ta se kretnja u nekoliko povećava, povećavajući ulogu tetive i lista u toj aktivnosti. Sve te informacije važne su kako bi smo razumjeli pravu ulogu tetive u pokretanju, a time i procese koji mogu dovesti do njenog ozljeđivanja, a u gorim slučajevima i do puknuća.

Dva su najčešća tipa ozljede ahilove tetive i struktura koje je neposredno okružuju. Prva je upala same tetive ili njenog hvatišta za petnu kost. One spadaju u sindrome prenaprezanja, što će reći da nastaju zbrajanjem mikrotrauma i njihovim pretakanjem u bolni upalni proces. Drugi tip je puknuće same tetive ili prelaska mišića u tetivu. Iako i do njihova nastupa običajeno dolazi prethodnim manjim ozljeđivanjem, karakteristično je da nastaju bez prethodne najave, obično kod trauma ili iznenadnih i intenzivnih fizičkih aktivnosti koje opterećuju upravo taj dio lokomotornog aparata.

Sam mehanizam nastanka ozljeda ove tetive nije do kraja jasan. Postoje još polja o kojima ne znamo dovoljno. Ipak, nekoliko je faktora koji sigurno povećavaju mogućnost njenog pojavljivanja. Prije svega, to je povećana fizička aktivnost. Bez obzira radi li se o rekreativcu koji je odlučio više trčati u proljeće, e ne bi li uklonio višak kilograma skupljenih preko zime, ili je riječ o profesionalcu koji tijekom fizičkih priprema naglo poveća ukupno opterećenje u trenažnom procesu. Zatim, tu je i slabost mišića potkoljenice, pa i mišića butine, koja uzrokuje prenapreznje u tijeku tetive. Skraćeni, ili nedovoljno istegnuti mišići također mogu biti uzrok ozljede, ili jedan od njih. Dalje, spušteno stopalo, naročito ako je još i izvrnuto može stvoriti plodno tlo za razvoj upale. Na kraju, sama obuća, naročito sportska može potaknuti upalni proces, a ne bi ste vjerovali, upravo kojekakvi zračni jastuci ili slične điđe u njoj to upravo i čine. Osim obuće i sam teren na kojem se sportska aktivnost događa može nepovoljno utjecati na ahilovu tetivu, naročito ako je tvrd i sklizak.

Dva su mjesta na kojima se upala najčešće razvija. Jedno je samo hvatište tetive za petnu kost, dok je drugo na njenoj sredini. Bez obzira na sam upaljen dio, najčešće se simptomi (bol) razvijaju polako. U početku se pojavljuju u tijeku fizičke aktivnosti ili neposredno poslije nje. Kasnije, intenzitet boli se povećava, te je prisutna već na početku aktivnosti, a ne prolazi sa odmorom. Jutarnja bolnost kod ustajanja iz kreveta vrlo je karakteristična, te može ili ne mora proći sa razgibavanjem ili hodanjem. Razvija se vidljivo i opipljivo zadebljanje na samoj tetivi, koje je bolno na dodir, a dodatno ga iritirati može obuća. Iako ovo stanje često susrećemo u sportaša, naročito onih kojima su trčanje i skokovi primarne kretnje, nije neobično vidjeti tendinitis (ili tendinopatiju, kako je danas sve češće zovemo u struci) i u ljudi koji su nesportaši.

Liječenje se obično započinje ledenim oblozima uz izbjegavanje pokreta koji izazivaju bolove (nije nužno potpuno mirovanje). Nešto kasnije nastupa cijela baterija fizioterapijskih metoda, od elektroterapije, ultrazvuka, lasera, do pulsne magnetoterapije, a sve kako bi se upala smanjila na najmanju moguću mjeru, te istovremeno poboljšala prokrvljenost ozlijeđenog dijela tetive. Od iznimne je važnosti u ovoj fazi liječenja upravo kinezioterapija, dakle vježbanje i to sa dva osnovna cilja. Prvi je poboljšanje fleksibilnosti (istezljivosti) tetive, dok je drugi jačanje mišića potkoljenice, te njihove izdržljivosti. Vježbe balansa u tom su cilju od velike pomoći. Ukupno liječenje može trajati od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci, a sve u zavisnosti od tipa i trajanja same upale. Kod sportaša, kritična je faza trenutak povratka u sportsku aktivnost, koji mora biti odmjeren i postupan,  e ne bi li se izbjeglo ponavljanje ozljede.

U kroničnih stanja na ahilovoj tetivi, liječenje biva vrlo teško. S obzirom da nije riječ o upali, već više o propadanju tkiva same tetive, fizioterapija ponekad nije dovoljna kako bi se posve uklonili simptomi. Tako se u posljednje vrijeme sve više upotrebljava terapija udarnim valom (ESWT), te cross-friction masaža (agresivna tehnika sa ciljem bolje prokrvljenosti ozlijeđenog segmenta). Posebno se dobrom pokazao sustav izolirane ekscentrične kontrakcije, osmišljen i razvijen od strane švedskih ortopeda, koji specifičnom kretnjom izaziva poseban podražaj na ozljeđeni dio tetive. Često je u kroničnom stanju potrebno upotrijebiti više terapijskih metoda, a kako bi se na kraju došlo do stanja potpuno bezbolne funkcije cijele tetive. Ortopedski ulošci, te silikonski jastučići za petu mogu biti od pomoći na način da smanjuju stres pri hodanju i trčanju. Taping (djelomično ograničavanje kretnji tetive apliciranjem neelastičnih flastera) često je pomoćno sredstvo u sportu, no ono je privremeno rješenje i ne može zamjeniti adekvatnu terapiju.

Operativno liječenje tenidnopatija ahilove tetive čini se rijetko i to tek onda kada su iscrpljene sve druge terapijske metode. Razlog tome jest taj što rezultati operacija nisu uvijek onakvi kakvi bi smo željeli. Kortizonske injekcije (snažni protuupalni sintetički hormon) direktno u samu tetivu mogu naglo ukloniti bolove, ali i znatno povećati rizik od njenog puknuća, naročito u sportaša, te ih stoga izbjegavamo. Analgetike upotrebljavamo rijetko, a i tada samo dok period intenzivnih bolova ne prođe.  Izuzetno je važno razumjeti da i poslije nestanka bolova valja održavati kondiciju mišića i tetive dobrima, a kako bi se izbjeglo dodatno ozljeđivanje. U sportaša to činimo kompenzacijskim i dodatnim vježbanjem, a u nesportaša jednostavnim održavanjem snage i fleksibilnosti.

Ahilova tetiva, kao najjača tetiva u ljudskome tijelu ne puca baš tako rijetko kako bi se moglo činiti na prvi pogled. Njena snaga i debljina nije apsolutno osiguranje protiv ozljeda, naprotiv. Puknuće ahilove tetive nastaje gotovo bez ikakvog upozorenja, prijašnje boli ili neke druge vidljive ili osjetne ozljede. Štaviše, koliko pamtim, nikada se nije dogodilo da jedna akutno ili kronično upaljena ahilova tetiva pukne. Vjerojatno je to tako stoga što tijelo pokušava smanjiti opterećenje na bolni ili već ozljeđeni dio, te tako veći dio opterećenja kod hodanja trčanja ili skakanja prebacuje na zdravu nogu. Pa kako onda i poradi čega pukne ahilova tetiva? U stvari prave razloge puknuća do danas nismo uspjeli odgonetnuti. Neki autori smatraju da je u podlozi potpune ili parcijalne rupture morao biti neki degenerativni proces. Drugi govore o smanjenoj opskrbi krvlju koja se događa s godinama, te to potkrepljuju statistikama koje naznačuju da su u starijih sportaša puknuća češća. No i ta teorija ima svojih nedostataka. Bilo kako bilo, puknuće valja prepoznati odmah kad se dogodi, te usmjeriti ozljeđenog prema kirurgu koji će učiniti što je hitnije moguće operativni zahvat, jer u protivnom riskiramo mnoge komplikacije.

Tipično, ozljeđeni opisuju puknuće ahilove tetive kao kratku i vrlo oštru bol u predjelu potkoljenice. Neki opisuju i zvuk poput pucnja bičem, dok drugi govore o osjećaju sličnom udarcu. Nejasno je i zašto neki proživljavaju strašne bolove u tom trenutku dok drugi osim šepanja i osjećaja da „nije sve u redu“ nemaju izrazitije bolnosti. Bez obzira na te početne razlike, po puknuću tetive slijedi otok i nemogućnost normalnog hodanja, uz bolove pri njegovu pokušaju. U koliko se sumnja na puknuće, odmah je potrebno odvesti ozljeđenog na hitnu pomoć, kako bi se učinila dijagnostika. Prvi test zove se „Thompsonov“ i čini se tako da pacijent leži na trbuhu, dok liječnik ili terapeut pritisne mišiće potkoljenice. U koliko taj zahvat izazove kretnju u stopalu, tada nije riječ o potpunom puknuću, dok, u koliko pokreta nema, vjerojatno se radi o potpunoj rupturi, na koju će upućivati i defekt u tijeku same tetive (vizualni i pri palpaciji). Dalje, potrebno je učiniti ultrazvučnu pretragu, ili magnetsku rezonancu, kako bi se potvrdio nalaz, te nakon toga izvršiti i operativni zahvat spajanja puknute tetive. Naime, nema načina da tijelo samo popravi štetu kod puknuća. Štaviše, što je više vremena proteklo od puknuća do operacije, tim je operativni zahvat teži, jer se mišići skraćuju, a time postaje teže spojiti dva udaljena kraja. Sve to otežavati će kasniju rehabilitaciju, a time i vrijeme potrebno za puni povreatak u dnevne i fizičke aktivnosti. Postoperativno tetiva se postavlja u mirovanje bilo sadrenom longetom, bilo različitim vrstama ortoza, već prema savjetu liječnika operatera. Kasnije se sprovodi fizioterapija sa ciljem osposobljavanja mišića i ozljeđene tetive za punu aktivnost. Ukupni postoperativni oporavak traje u prosjeku tri mjeseca, a rezultati su dobri, te se sportaši mogu vratiti u puni obim sportske aktivnosti. Trajna posljedica jest zadebljanje tetive u predjelu puknuća, odnosno oiperativnog zahvata. Komplikcije su izuzeno rijetke. Kao zaštita u prvim tjednima aktivnosti postavlja se povišenje pod obije pete, što će smanjiti sile povlačenja.








Radim zato sto mogu, mogu zato sto zelim, zelim zato sto su drugi rekli da necu uspjeti...

Dario
*****

  • Zaradio penziju na forumu sa 936 postova

  • I want to ride my bicycle bicycle bicycle
  • Offline
Povrede i objasnjenja- nastavak 4
« Odgovori #4 u: 04.07.2010 u 21:58 »
TRZAJNA OZLJEDA VRATA
 

Trzajna ozljeda vrata (TOV), poznata i kao «Whiplash injurie», jedno je od onih stanja koje povezujemo sa modernim načinom života. Najčešće se događa prilikom saobraćanih nesreća, padova, ali i kod skijanja ili prakticiranja borilačkih vještina.

Vrat je komplicirana struktura, sastavljena od 7 kralježaka, hrskavičnih diskusa, leđne moždine, živaca, ali i kompleksa tkiva koji cijelom sustavu osiguravaju čvrstoću, prije svega ligamenata i mišića. Problem s vratnom kralježnicom jest prije svega u tome da s jedne strane ona mora biti dovoljno čvrsta kako bi zaštitila izuzetno osjetljive strukture leđne moždine, a s druge strane dovoljno elastična kako bi dozvolila veliku pokretljivost potrebnu u svakodnevici. Upravo taj kompromis čini vratne strukture posebno osjetljivima na vanjske podražaje, naročito na udarce ili nagle promjene brzine kretanja, posebno u automobilima.

Tipičan slijed nastanka TOV jest frontalni sudar automobila, bilo s drugim automobilom, bilo s nepokretnom preprekom. U tom trenutku zbog sila koje su u igri, glava prvo snažno odlazi prema naprijed, da bi u dijelu sekunde iz pozicije maksimalnog pretklona «odletila» u položaj prema natrag, te potom smanjenom brzinom ponovo prema naprijed. Cijeli taj splet iznenadnih, intenzivnih i nekontroliranih kretnji može uzrokovati niz oštećenja mekih tkiva vrata, koji mogu varirarti od blagih, pa sve do izuzetno teških i po život opasnih. Mišići mogu biti istegnuti u većoj ili manjoj mjeri, a moguća je i djelomično puknuće istih. Ligamenti koji okružuju i učvršćuju same kralješke najčašće stradaju, bilo u obliku blažeg istegnuća ili djelomične, pa čak i potpune rupture. Hrskavični diskusi posebno su ugroženi prilikom TUV, tako da nije rijetka hernija diskusa kao njena posljedica.

Slijedom svih opisanih ozljeda, simptomi mogu biti kako slijedi: Bolovi i zakočenost u vratu. Glavobolje, bilo ograničene na tjemenu regiju, ili sa širenjem prema naprijed. Bolovi u ramenima i rukama. Trnjenje vrata, dijela glave i/ili jedne ili obije ruke. Bolovi u međulopatičnoj regiji. Zvonjava ili šum u ušima. Važno je znati da se simptomi ne moraju pojaviti neposredno poslije saobraćajne ili kakve druge nesreće. Vrlo je čest slučaj da bolovi zajedno sa cijelim nizom drugih simptoma nastupe tek nakon 24 do 72 sata od ozljede.

Pri sumnji na TUV, vrlo je važno učiniti detaljnu dijagnostiku. RTG snimka je prvi korak u tome smjeru, te će pokazati je li možda posrijedi i napuknuće kojeg od kralješaka. Kasnije, u koliko su simptomi izraženi, moguće je učiniti CT ili još bolje MR (magnetsku rezonancu), ne bi li se detaljno vidjela oštećnja mekih tkiva. Od rezultata tog nalaza uvelike će zavisiti i smjer daljnjeg liječenja, jer od samog opsega ozljeda, zavisi i dužina imobilizacije, eventualna potreba za operativnim zahvatom, te procjena brzine oporavka.

Važno je, također, što je prije moguće poslije nesreće obraditi pacijenta i učiniti potrebnu dijagnostiku. Pri saobraćajnim nesrećama to je i uobičajeno. No, mnoge TUV ostaju neopažene nakon padova u skijanju, ili višestrukih stresova pri treniranju ili natjecanju u borilačkim vještinama. U skijanju se to događa poradi veće i akutnije ozljede drugog dijela tijela (koljena na primjer), a u borilačkih vještina poradi manjeg opsega, ali višestruko ponavljanih stresova na sam vrat i njegova meka tkiva. Tako neprepoznati, a zatim i neadekvatno liječeni TUV često završi u stanju kroničkih bolova i simptoma koji mogu onemogućiti normalnu svakodnevicu, pa i rekreativno ili profesionalno bavljenje sportom. Stoga je u svih nekontroliranih padova ili udaraca uvijek potrebno posumljati na TUV, te pratiti pacijenta više dana nakon inicijalne nesreće, kada se u pravilu i pojavljuju prvi simptomi.

Liječenje uvelike ovisi o nalazima dijagnostičkih pretraga. U koliko je MR (magnetska rezonanca) ukazala na izrazitu herniju diska (deformaciju hrskavične ploče) kao posljedicu TUV, koja potom još i izrazito pritišće na izlazišta živaca, tada se operativni zahvat neće moći izbjeći. Kako je pri samom trzaju osim diskusa oštećen ili čak i potpuno pukao dio ligamentarnog sustava koji učvršćuje samu vratnu kralježnicu, osim samog uklanjanja hernije diska, potrebno je i dodatno učvrstiti sada vrlo nestabilan dio vrata. To se čini ugradnjom metalne pločice kojoj je funkcija upravo to- fiksirati i stabilizirati vratni segment kralježnice. Rehabilitacija nakon takvog operativnog zahvata zna biti duga i vrlo naporna. Srećom, takav razvoj događaja vrlo je rijedak.

Neusporedivo češće oštećenja mekih tkiva kod TUV nisu tolika da bi zahtjevala operativni zahvat, već samo konzervativno liječenje. No, kao i u nekim drugim slučajevima i ovdje postoje dva pristupa takvoj terapiji. Naime, tijekom prošlih se desetljeća ustalila praksa koja nastoji vrat držati nepokretan (imobiliziran) tijekom minimalno tri tjedna od ozljede. To znači da pacijent neizostavno mora nositi tzv. Šancov okovratnik cijelo to vrijeme. Objašnjenje iza takvog postupka jest da se na taj način nabolje dozvoljava oštećenim mekim tkivima da zacijele. S druge strane, posljednjih smo godina uvidjeli da sama imobilizacija uzrokuje nove i neugodne simptome kod duže primjene. Tako smo primjetili da liječenje u cijelosti traje to kraće što se kraće nosi imobilizacija. Danas neki od eminentnih američkih neurologa preporučuju imobilizaciju tek 72 sata neprekidno, a nakon toga tek povremeno, najbolje po noći. Cijelo to vrijeme valja sprovoditi niz metoda fizioterapije, koje su okrenute na smanjivanje mišićnog spazma (refleksnog i bolnog grča mišića kao posljedice ozljede), bolova, te poboljšanju pokretljivosti vrata. U tom smislu na raspolagnju nam je cijeli arsenal, od masaže i akupresure, preko elektroterapije, lasera, ultrazvuka sve do toplih obloga i hidroterapije. U slučajeva sa visokim intenzitetom bolova dobro je primjeniti i lijekove u njihovu suzbijanju. Nakon tjedan ili dva od ozljede (a sve u zavisnosti od stupnja oštećenja) dobro je koristiti i manipulativnu terapiju, popularnu kiropraktiku, napose zato što je vjeroratno da je pri samome trzaju došlo do promjena u odnosima malih zglobova vratne kralježnice, te oni mogu nositi dio uzroka ukupne simptomatologije. Vježbe snage i fleksibilnosti dobro je raditi već u prvoj fazi liječenja, odmah po skidanju Šanca.

Dužina liječenja zavisi opet o nivou oštećenja mekih tkiva, a često i o prethodnom mišićnom statusu. Tako sam u svojoj praksi vidio pacijente kojima su se simptomi povukli već nakon nekoliko terapija, ali i one kojima je dio simptoma (naročito glavobolje i bolovi u vratu) zaostali i nakon upornog tromjesečnog liječenja. Općenito, bolji se rezultati postižu u visko motiviranih ljudi koji su spremni redovito vježbati u svrhu dodatne stabilizacije cijelog segmenta.

I na kraju statistika. 75% svih pacijenata koji su doživjeli TOV potpuno se oporavi u manje od tri mjeseca od ozljede. Od preostalih 25% samo 5% ima simptome toliko izražene da zahtjevaju dodatnu dijagnostiku i novi interdisciplinarni pristup u iznalaženju drugih terapijskih mogućnosti.

VRAT

Ako je križobolja najviše spominjani kronični bolni sindrom lokomotornog sustava, tada su bolovi u vratu i njegovoj neposrednoj okolini u stvarnosti najčešći problem. I ostaje pitanje, zašto vrat tako često, uporno i intenzivno boli i zašto ima toliko načina liječenja tih istih bolova, da se više niti liječnici ali ni fizioterpeuti ne snalaze baš u odabiru?

Sam vrat sastavljen je od sedam kralježaka međusobno spojenih ligamentarnim i mišićnim svezama, te amortizoranih hrskavičnim diskusima umetnutim između samih kosti. Jasno je da je osnovna funkcija ovog dijela kralježnice mobilnost glave, a sve u svrhu bolje percepcije prostora, prije svega povećanjem mogućeg vidokruga, ali i određivanjem izvora drugih podražaja (slušnih i mirisnih). Sve to dovelo je do situacije u kojoj je vrat najpokrertljiviji dio cijelog sustava kralježnice. Osim toga vrat i oba ramena čine jednu funkcionalnu cjelinu i to na način da s jedne strane dijele jedne te iste mišiće, a s druge zajedno učestvuju u kompleksnim kretnjama glave i gornjeg ekstremiteta. Vrlo često ozljeda ili kronični problem u vratu uzrokuje dodatne probleme u samom zglobu ramena ili njegovoj neposrednoj okolini, ali i obrnuto. Sve u svemu jedan vrlo osjeljiv, ali i izrazito kompleksan dio našeg tijela.

Ostavimo li po strani traume i ozljede vrata i ramena, te neke rijetke i maligne bolesti, najčešći uzrok bolova i ograničene pokretljivosti u samom vratu jesu degenerativne promjene na tvrdim i mekim tkivima, koje zajedničkim imenom zovemo i spodiloza. Ta je riječ, ili dijagnoza, ako hoćete, postala gotovo izgovor za sve bolove u vratu i oko njega. Postala je kao presuda- jednom kada liječnik napiše da je na djelu spondiloza, tada se valja pomiriti da su bolovi nešto što će tog pacijenta pratiti do njegove smrti, sa tek povremenim poboljšanjima, ali i pogoršanjima. Takav stav, osim što izrazito demotivira pacijenta u procesu liječenja, nema i nikakve veze sa stvarnošću.

Sama spondiloza u stvari je genetski uvjetovan proces koji tijekom godina potiče promjene na samim kralješcima, mijenjajući njihov oblik, ponekada stvarajući osteofite (koštane izbočine) na različitim mjestima, zatim smanjuje mekoću hrskavičnih diskusa, smanjujući na taj način i njihovu sposobnost amortizacije, povećava ulaganje kalcija u ligamente, smanjujući njihovu elastičnost, te na kraju utječe i na mišićno-tetivni sustav, na način da skraćuje mišiće, te posljedično uzrokuje smanjenje obima kretnji u vratu, a nerijetko i ramenu. Sve te promjene jasno se vide na RTG snimkama, a još detaljnije na MR-u.  No, iako je dijagnostika relativno jednostavna, liječenje to ni u kom slučaju nije. Od samog obima i veličine degenerativnih promjena zavisti će i pristup liječenju. Valja tek napomenuti da su operativni zahvati na vratnoj kralježnici i danas relativno rijetki u usporedbi sa onima na križima. Iako se tehnologija same operacije posljednjih godina poboljšala, a vrijeme oporavka skratilo, hernije diskusa u vratnoj kralježnici operativno uklanjamo samo onda kada su iscrpljene sve ostale mogućnosti.

Ipak valja reći da veličina spodilotičnih promjena i intenzitet bolova ili zakočenja vrata ne idu uvijek ruku pod ruku. U praksi se događa da čovjek stariji od 70 godina i sa vrlo uznapredovalom degeneracijom svih tkiva u vratu ima tek vrlo blage bolove koji se lako daju ukloniti sa nekim od dostupnih fizioterapeutskih zahvata. S druge strane mlađi čovjek, na čijoj RTG snimci možemo razaznati tek početak spondiloze zna razviti izrazito zakočenje sa intenzivnim bolovima koji ne popuštaju niti pod

najjačim analgeticima. Sve to govori da vrat kao sustav ima mogućnosti kompenzacije i prilagodbe na nove uvjete koje diktiraju spondilotične promjene, te se ta prilagodba može poboljšati na način da se bolovi uklone, a mobilnost vrata poveća.

Ako izutmemo operativne zahvate kao rijedak izlaz u nuždi, te lijekove protiv bolova kao trenutno i kratkotrajno olakšanje kroničnih bolova u vratu i okolici, a uzrokovanih degenerativnim promjenama, tada nam kao jedino trajno rješenje ostaju metode fizioterapije. Pa ipak, iako jednostavan u teoriji, ovaj pristup u praksi zna biti zakučast i prepun slijepih ulica.

Kada pacijent sa izrazitim bolovima u vratu, međulopatičnoj regiji i/ili ramenima (a moguće i vrtoglavicama i glavoboljama) posjeti liječnika ili terapeuta, sve što želi, naravno, je što prije osloboditi se nesnosnih bolova. U domaćoj praksi nerijetko pratimo jednu pomalo začudnu dogmu u kojoj se u akutnom stanju propisuju najprije lijekovi protiv bolova, uz izgovor kako su metode fizikalne terapije efikasne samo u kasnijoj, dakle kroničnoj fazi. No, činjenice su sasvim drugačije. U preko sedamdeset posto akutnih vratobolja fizioterapija, a naročito masaža, akupresura i manipulativna terapija (kiropraktika) mogu vrlo brzo smanjiti bolove, čak brže od danas najčešće prepisivanih lijekova. Naravno, sve to vrijedi za stručno sprovedenu terapiju, a ne za masažu prisutnih ukućana ili kiropraktiku kod lokalnog kostolomca. Dakle, u samom je startu važno što prije smanjiti bolove i ukloniti ili barem reducirati prisutnu blokadu vrata, odnosno zakočenje. Kada se to učini, a taj proces može trajati od nekoliko dana do nekoliko tjedana, valja ponovno učiniti pregled i ustanoviti funkcionalno stanje mišićno koštanog sustava vrata i ramena. Naime, kod već prisutnih degenerativnih promjena, uklanjanjem bolova nije uklonjen i uzrok problema. Ne učini li se ništa, bolovi će se ponovo javiti, pitanje je samo kada.

Funkcija vrata obično je ugrožena skraćenjem okolnih mišića kao odgovorom tijela na dugo sjedenje, stajanje ili uopće fizičku neaktivnost. Tako skraćeni mišići osim što onemogućuju potpunu pokretnost vrata i glave, slijedom fizikalnih zakonitosti znatno većim silama povlače svoja hvatišta na kostima, uzrokujući kronične bolne zone, naročito u predjelu ramena i međulopatične regije. Slabost mišića koji okružuju rame i lopaticu u dužem vremenskom razdoblju gotovo u pravilu generira loš položaj glave i vrata u odnosu na trup, mijenja odnos sila u tom segmentu, uzrokujući na kraju kroničnu mišićnu napetost i bolnost koja se iznimno teško liječi. Osim toga, kako su vrat i rame jedan funkcionalni sklop, loša pozicija glave i vrata, te slabi mišići, mogu dovesti i do promjene pozicije ramena u odnosu na trup, te tako osim estetike poremetiti i funkciju zgloba ramena, te posljedično prouzročiti degenerativne i bolne procese i u njemu. Sve skupa liči na domino efekt, kakvim ga u struci i volimo zvati, e ne bi li sebi, ali još važnije i pacijentu bolje predočli zbivanja u njegovu tijelu.

Ukratko, terapija kroničnih vratobolja sastoji se u startu od fizioterapije kojoj je cilj što je prije moguće smanjiti bolove. Kada se to postigne, važno je krenuti na poboljšanje funkcije vrata i ramena i to specifičnim i individualno propisanim vježbama koje se određuju na osnovu pregleda poslije uklanjanja akutne bolnosti. Takvo vježbanje opet se sastoji od dvije faze, od kojih u prvoj nastojimo smanjiti ili ukloniti funkcionalne nedostatke, a u drugoj takvo stanje održavati, sve u cilju sprječavanja ponovne pojave bolnosti i zakočenja. Vježbe koje će se upotrijebiti zasnovane su na temeljnim principima istezanja, jačanje i izdržljivosti, te su individualno modificirane.

No da sve ne bude tako jednostavno, pobrinula se sama priroda i anatomske strukture vrata. Zbog cijelog niza specifičnosti, teško je jačati mišiće koji okružuju vrat na isti način kao i na ostalim segmentima tijela, jer upravo te vježbe snage mogu pojačati bolove i ukupne simptome. S druge strane, ne ojača li se okruženje vrata, simptomi se vraćaju lako i često. Upravo zbog te kontradikcije nema alternative individualnom pristupu, a zbog istog razloga jedne te iste vježbe kakve se preporučuju u popularno medicinskoj literaturi malobrojnima pomognu, a većini odmognu.

SKOČNI ZGLOB
 
Uganuće skočnog zgloba najčešća je trauma na tom dijelu tijela. Amerikanci su izračunali da svake godine cca milijun njihovih građana zatraži pomoć liječnika poradi ove ozljede, što prevedeno u hrvatske okvire govori o otprilike 16000 pacijenata sa uganućem skočnog zgloba u liječničkim ordina-cijama. Dalje, statistika kaže da je između 10 i 30% svih sportskih ozljeda vezano za uganuće, a ono što je možda i najvažnije, čak 40% svih uganuća prijeti razvojem kroničnih problema na skočnom zglobu ili bližoj okolini.

Godinama, uganuća skočnog zgloba nismo smatrali vrlo ozbiljnim ozljedama, kako u sportaša, tako i u nesportaša. Jednostavan cilj bio je što prije ukloniti otok, te što raniji povratak u sportsku ili kakvu drugu uobičajenu dnevnu aktivnost. I danas u sportskoj fizioterapiji postoji skoro dogma u kojoj distorzije prvog i drugog stupnja valja unutar nekoliko dana vratiti u punu sportsku aktivnost. To nastojanje vezano je kako uz želju samog sportaša za brzim povratkom, tako i uz nastojanje kluba u kojem igra prema istom cilju, ali nerijetko i potrebom za dokazivanjem što to sve može moderna fizioterapija. No, prateći mnoge od tako brzo rehabilitiranih sportaša godinama nakon ozljeda uvidjelo se da su oni u puno većem riziku od ponovnog ozljeđivanja istog zgloba, ali i u većem riziku od ozljede koljena, ili zadobivanja upalnih procesa na tetivama i mišićima donjih ekstremiteta. Sve to potvrđeno je istraživanjima koje su vodili ponajviše američki i engleski kolege, dokazujući brojkama kako je ishitrena i nedovoljno kvalitetno sprovedena rehabilitacija kod uganuća pravi rasadnik novih ozljeda.

Sam skočni zglob ima dva svoja funkcionalna dijela koji se ponašaju kao cjelina. Prvi čine dvije potkoljenične kosti međusobno spojene čvrstim ligamentom (tibiofibularnom sindezmozom), koje izgledaju kao klješta između kojih je umetnuta jedna kost stopala (talus). Ove tri kosti čine tzv. gornji nožni zglob (spoj potkoljenice sa stopalom) i u njemu se odvijaju pokreti stopala naprijed/natrag (ili, ako hoćete gore/dolje). U međusobno uzglobljenim kostima stopala odvijaju se kretnje lijevo/desno, koje su od iznimne važnosti za stabilnost i balans. U stvarnosti cijelo stopalo, sa svojim spojem za potkoljenične kosti, u kombinaciji sa nekim kretnjama koje se odvijaju u koljenu, djeluje kao jedna funkcionalna cjelina.

Čvrstoću ovim zglobovima i kostima daju ligamenti, mišići i njihove tetive. U trenutku kada su sile koje djeluju na stopalo prejake, iznenadne ili u smijeru za koji stopalo nema dovoljnu zaštitu događa se uganuće sa pripadajućim oštećenjima mekih tkiva, prije svega ligamenata, tetiva, mišića, ali i zglobnih hrskavica. Pokreti stopala pri kojima se sve to događa najčešće su uvrtanje (pokret prema unutra, gotovo 80% svih distorzija), te izvrtanje (pokret prema van). Obično je taj događaj praćen iznimno jakom i oštrom boli, nakon koje slijedi brzo ili polagano stvaranje otoka na mjestu oštećenja mekih tkiva. Veličina otoka nije uvijek u direktnoj vezi sa veličinom ozljede. Moguće je da manje istegnuće ligamenta prati puknuće nešto



 veće krvne žile, što kao rezultat ima velik, gotovo zastrašujuć otok. Kod već višekratno uganutog zgloba, novo, čak i veliko uganuće može ne izazvati gotovo nikakav otok i tek blagu bol. Stoga «proricanje» veličine ligametarnog oštećenja po veličini otoka može biti izrazito sklizak teren. Zato je odmah po ozljedi, osim prve pomoć (ledeni ili hladni oblozi, elastični povoj, ozljeđena noga položena na povišen položaj) važno učiniti barem RTG, kako bi se isključila moguća fraktura neke od kostiju (što nije tako rijedak slučaj), a zatim sprovela adekvatna terapija, a sve u zavisnosti od tipa ozljede, načina njenog nastanka i fizičke aktivnosti s kojom se ozljeđeni bavi.

Odmah po uganuću valja staviti ledeni oblog. Najbolje ga je načiniti od kockica leda u najlon vrečici, pa tako pripremljenog postaviti direktno na bolno mjesto. Dest minuta nakon toga, valja ukloniti oblog i poviti ozljeđeno mjesto elastičnim povojem. Sve to činimo kako bi smanjili nastajanje otoka, a time kasnije i ubrzali ukupni oporavak. Smisao leda je vazokonstrikcija (stiskanje krvnih žila), a elastičnog zavoja povećanje okolnog pritiska na ozlijeđenu krvnu žilu sa ciljem ranijeg prestanka krvarenja. Iako u struci postoje različiti pristupi i razmišljanja o tome koliko led treba držati na bolnom mjestu, dobro je ne pretjerivati. Vidio sam mnoge promrzline u svojoj praksi, koje su u konačnici produljile liječenje, umjesto da ga skrate. Isto tako ne preporučam stavljati na bolno mjesto druge stanovnike zamrzivača poradi istog razloga. Ako led u tom trenutku nije na dohvat ruke, hladna voda iz slavine može biti od pomoći. Po postavljanju elastičnog povoja led postavljati preko njega. Pri odlasku na spavanje skinuti, ili barem otpustiti povoj, kako bi se omogućila cirkulacija krvi u tkiva.

U koliko je RTG pokazao da su kosti cijele (nema frakture), te da nema naznaka puknuću tibiofibularne sindezmoze (snažnog unutarnjeg ligamenta koji drži dvije kosti potkoljenice na okupu) kreće put oporavka. U prvih 48-72 sata on se sastoji od mirovanja, ledenih obloga, elastičnog povoja i oslonca ozljeđene noge na povišen položaj. Neka istraživanja pokazala su dobar učinak imobilizacije (bilo longetom ili nekim tipom modernih plastičnih ortoza) u to prvo vrijeme. No, longete koje se drže tjedan ili više dana danas su prilično kontroverzno rješenje zbog dokazano produženog vremena oporavka i poradi nedokazanih dobrobiti po pitanju konačne stabilnosti zgloba.

Nakon kratkog mirovanja kreće fizioterapija u punom obimu i to elektroterapija, ultrazvuk, magnetoterapija, ali sa naglaskom na limfnu drenažu, masažu i vježbe mobilnosti, a sve u cilju što brže resorpcije otoka. Obično u ovoj fazi okolina zgloba, ali nerijetko i cijelo stopalo i dobar dio potkoljenice poprimi različite boje, od modro-crne, pa sve do žuto-smeđe, sve kao rezultat resorpcije hematoma. U zavisnosti od veličine ozljede i konkretnih mogućnosti, cilj je što je prije moguće uspostaviti normalan opseg kretnji u samom zglobu i opteretiti ga sa punom težinom tijela. No, kada otok prođe i bolnost nestane postavlja se pitanje je li zglob sposoban podnjeti svo opterećenje svakodnevnih aktivnosti ili sporta kojim se ozljeđeni bavi. Naime, još dugo nakon uklanjanja svih simptoma na djelu može biti manja ili veća nestabilnost zgloba. Ona se očituje kao njegova nesposobnost da savlada manje stres sile, što je prije ozljede činio bez problema. Tu nastupa funkcionalno liječenje sa ciljem povratka izgubljenih sposobnosti. Ono se sastoji od vježbi snage, istezanja, te ponajviše vježbi balansa, a u sportaša i vježbi skočnosti, brzine i eksplozivnosti. Tek po završenom funkcionalnom liječenju možemo reći da je učinjeno sve što je bilo moguće e kako bi se spriječile nove ozljede samog zgloba ili njegove funkcionalne ili fizičke okoline. Taj dio liječenja često se zanemaruje, što povećava mogućnost nastanka trajno nestabilnog zgloba, koji je sklon uganućima, te onemogućuje normalno bavljenje sportom, povećava rizik od oštećenja hrskavice, a time i trajnih posljedica koje se teško liječe. Operativni zahvati po distorzijama skočnog zgloba su rijetki i čine se onda kada neoperativno liječenje nije dovelo do zadovoljavajućih rezultata, a češće se događa kod distorzija trećeg stupnja u kojima je jedan ili više ligamenata potpuno pukao (u prvom i drugom stupnju radi se «samo» o istegnuću ili djelomičnom puknuću). Ortoze koje dodatno učvšćuju zglob pri sportskim aktivnostima, kao i bandaža flasterima može biti riješenje uz napomenu da danas ne znamo točno kako njihova dugotrajna primjena utječe na funkciju koljena, jer zakon je fizike- ako pokret ograničite ovdje, on se mora dogoditi negdje drugdje, najčešće u koljenu. Manipulativni zahvati (kiropraktika) sve se češće rade poslije distorzija. Iako velik broj mojih kolega govori o dobrim i izuzetno dobrim rezultatima tog pristupa liječenju i on je za sada kontroverzan i nedovoljno istražen. Naročito valja izbjegavati «namještanja» zgloba odmah po distorziji i to od strane laika, jer je velika šansa da se i ovako oštećeni ligamenti dodatno ozlijede.

SKAKAČKO KOLJENO
               
Ovaj bolni sindrom zauzima prvo mjesto po učestalosti u gotovo svim sportovima u kojima su prisutni česti skokovi, trčanje, ili opružanja koljenog zgloba sa velikim opterećenjem. Tako npr. u odbojci skakačko koljeno predstavlja 28% svih sportskih ozljeda, odnosno čak 40% vrhunskih odbojkaša ima tegobe tijekom svoje sportske karijere. Ništa bolje nije ni sa košarkom, rukometom, skokom u vis, skokom u dalj, troskokom, dizanjem utega, biciklizmom, umjetničkim klizanjem, hokejom na ledu, ali ni skijanjem, skijaškim trčanjem ili tenisom. Sve to postavlja ovaj sindrom prenaprezanja na neslavno prvo mjesto po učestalosti uopće, što se ne odnosi samo na profesionalni sport, već i na rekreativce.

                Osnovna je karakteristika ovog stanja bol u predjelu koljena i to neposredno ispod ili iznad patele (ili ivera). To je ona mala kost s prednje strane koljena koju je lako uočiti, jer se nalazi odmah ispod kože. Njena funkcija će biti jasnija zna li se položaj koji zauzima u koljenom zglobu. Ona je u stvari “umetnuta” u tetivu velikog butnog mišića (quadricepsa ili četveroglavog mišića natkoljenice) i služi mu kao pomična točka uporišta smanjujući tako trenje tetive pri pokretu i olakšavajući sam pokret. Prilikom velikih opterećenja dolazi do upalnih procesa upravo na mjestima gdje se tetiva veže na patelu i tada to stanje nazivamo “skakačkim koljenom”.

                Osim boli na pritisak i prilikom čučnja, tipična je  bolnost nakon dugog sjedenja sa koljenom u savijenom položaju, npr. u automobilu ili za vrijeme kazališne ili kino predstave, pa se ta pojava  zove “znak kinematografa”. Kada se pojave ovakvi simptomi, dobro je učiniti dodatne pretrage kako bi se objektivizirao nalaz, a to je najbolje ultrazvučnom dijagnostikom, jer osim potvrđivanja kliničke dijagnoze, važno je utvrditi i stadij u kojem se bolest nalazi.

                Pored prenaprezanja kao najvažnijeg faktora, na razvoj skakačkog koljena može utjecati i postojanje “X” i “O” nogu zbog nepravilnog prijenosa opterećenja kroz tetivu i patelu, zatim slabost nekih mišića kuka i trbuha koji imaju svoju ulogu u samom skoku, jer takvo stanje dodatno povećava pritisak na tetivu quadricepsa. Isto je tako riziko faktor i nedovoljna istegnutost ili skraćenje mišića stražnje lože natkoljenice, koji u tim okolnostima pretstavlja dodatni otpor opružanju koljena. Tvrde sportske podloge, kao i neodgovarajuća sportska obuća mogu pridonjeti razvoju ovog bolnog sindroma. Sve ovo govori o potrebi prevencije unutar trenažnog procesa, prije svega kroz redovito i kompletno istezanje, a zatim i kroz jačanje proporcionalno slabijih mišića koji sudjeluju u skoku ili trčanju, kao i o doziranju opterećenja u treningu, te osiguranju dovoljnog vremena za odmor i oporavak. No, kada do ozljede i dođe vrlo je važno terapiju započeti odmah, jer je malo vjerojatno da će ovaj sindrom, kao možda neki drugi, proći sam po sebi.

                Isprva liječenje započinjemo primjenom leda (krioterapije) na bolno mjesto, te mirovanjem. Kod izrazito akutnih stanja nije na odmet i medikamentno liječenje. Led u ovoj fazi smiruje upalu i smanjuje bol, što je izuzetno bitno za nastavak samog liječenja. Nakon tri do pet dana nastavlja se sa toplo-hladnim procedurama, laserom, ultrazvukom, elektroterapijom te magnetoterapijom, a sve u svrhu ubrzavanja cijeljenja tetive i njenih pripoja. U kombinaciji sa fizikalnim agensima kreće se  u jačanje quadricepsa i to najbolje vježbanjem sa ispruženim koljenom, malim opterećenjem i velikim brojem ponavljanja. Takav pristup omogućuje postupno jačanje mišića uz poboljšanje cirkulacije u tetivi, a bez izazivanja dodatnih oštećenja. Dalje je svakako bitno istezanje, pogotovo mišića stražnje lože natkoljenice i potkoljenice, te jačanje mišića kuka i trbuha. Dobrima su se pokazale  vježbe na dasci za balansiranje koje uključuju interakciju živčanog sustava, zglobnih receptora, mišića, tetiva i ligamenata. U kasnijoj fazi liječenja, uključuju se i vježbe snage i izdržljivosti u punom obimu.

                U posljednjih se desetak godina velikom pomoći u liječenju jednog dijela sindroma prenaprezanja, naročito onih koji se ne smiruju po primjenjenom konzervativnom liječenju,  pa tako i skakačkog koljena pokazala i terapija udarnim valom (ESWT).

                Važno je za cijelo vrijeme liječenja provoditi tzv. alternativni trening za neozlijeđene dijelove tijela kako bi se održala izdržljivost organizma (npr. plivanje, vježbe snage itd.), a sve zajedno činiti vrlo strpljivo, jer terapija skakačkog koljena može trajati i više mjeseci. Operativno se liječenje primjenjuje vrlo rijetko i to tek onda kada svi ostali terapijski postupci nisu dali željene rezultate.

                Osgood- Schlatter- ova bolest ili sindrom varijanta je skakačkog koljena koja zahvaća u glavnom adolescente, a statistika kaže da je to jedan od najčešćih sindroma u toj razvojnoj dobi. Bolovi se kod ovog stanja javljaju sa prednje strane koljena, no za razliku od skakačkog koljena, bolovi i otok smješteni su nešto niže, na hvatištu tetive kvadricepsa (odnosno ligamenta patele) na potkoljenicu, preciznije na goljeničnu kost ili tibiju. Simptomi se javljaju kao i u skakačkog koljena, nekada su praćeni otokom, a pojačavaju se pri kretanju ili fizičkoj aktivnosti.

                Na mjestu hvatišta tetive za kost postoji koštana izbočina ili kvrga, koju je vrlo lako napipati ispod samog koljena, jer se nalazi plitko ispod kože. U djece koja još nisu završila rast, ta ista koštana kvrga nije kompletno srasla sa goljeničnom kosti, već je između njih umetnuta vrlo tanka hrskavična ploča. Njena svrha je omogućiti daljnji rast same kosti i spomenute kvrge, pa tako i rast djeteta, odnosno rast mišića i tetive. Kod preopterećenja na tom dijelu sustava za pokretanje, što će reći kod pretjeranog trčanja, skakanja i općenito intenzivne sportske aktivnosti, može doći do iznimno jakih sila vučenja koje tetiva prenosi na koštanu kvrgu, pa samim tim i na hrskavičnu ploču. U neke djece cijela ta situacija može rezultirati upalom hrskavične ploče uz prateće bolove i nemogućnost hodanja nizbrdo, trčanja ili skakanja. To stanje naziva se i Osgood- Schlatter-ova bolest.

                Od velike je važnosti odmah prepoznati ovo oboljenje. Kod malih se sportaša ono često previdi ili zanemari, a može se i zamijeniti sa bolovima kod pada na koljeno, specijalno u sportovima poput odbojke i rukometa, gdje su padovi sastavni dio igre. Kada se dijagnosticira, nužno je odmah smanjiti intenzitet sportsake aktivnosti, a u nekim je slučajevima i potpuno ukinuti. Zatim slijedi protuupalna terapija, u kojoj je najefikasniji upravo led, a moguće je primjeniti i neke metode fizioterapije (poput magnetoterapije, elektroterapije, a u kasnijoj fazi i laser). No, možda je najvažnije nastojati otkriti je li nešto van samog sustava za opružanje koljena i prirođene preosjetljivosti na sile vučenja uzrokovalo ovakvu upalu. Tako plodno tlo za ovu ozljedu može pripraviti cijeli niz stvari, od sportskih aktivnosti na tvrdoj podlozi, preko neadekvatne obuće, preintenzivnog trenažnog procesa, neredovitog treniranja, pa sve do skraćenih mišića usljed brzog rasta, spuštenih svodova stopala ili nepravilne tehnike trčanja ili skoka.

                Nakon što je smiren ili barem ublažen prvotni upalni proces, proces daljnjeg liječenja identičan je onome u skakačkog koljena. Uz to, važno je u kontaktu sa trenerom prekontrolirati tehniku trčanja i skoka, te odrediti maksimum opterećenja koje ozljeđeni adolascent može podnjeti bez da se dodatno ozlijedi. Sam povratak u sportsku aktivnost treba biti iznimno polagan, uz redovite kontrole liječnika specijaliste i fizioterapeuta. Isto tako, valja biti vrlo strpljiv u cijelom tom procesu i stoga što se jednom započeti upalni proces smiruje vrlo polagano, pa cijelo liječenje može potrajati i više mjeseci. Korištenje steznika i ortoza za koljeno treba dogovoriti sa stručnjakom, a nikako ih aplicirati po vlastitom nahođenju




Radim zato sto mogu, mogu zato sto zelim, zelim zato sto su drugi rekli da necu uspjeti...

Dario
*****

  • Zaradio penziju na forumu sa 936 postova

  • I want to ride my bicycle bicycle bicycle
  • Offline
Povrede i objašnjenja
« Odgovori #5 u: 04.07.2010 u 22:03 »
ROTATORNA MANŠETA
 
Rame je uistinu specifičan zglob, ponajprije stoga jer je u mogućnosti izvoditi toliki opseg kretnji, zbog čega je česta meta raznih upalnih i patoloških procesa. Jedan od najčešćih bolnih sindroma ramena upravo su ozljede i oštećenja na rotatornoj manšeti.

Ovaj je zglob građen tako da čašica izgleda poput plitkog tanjurića, a zglobna je glavica gotovo pravilna kugla. Takva građa omogućuje veliku pokretljivost, ali i priličnu nestabilnost. Osiguranje ovako nestabilnom zglobu pružaju mnogi mišići i tetive koji cijeli sustav drže na okupu. Iznad zgloba ramena nalazi se još jedan manji zglob u kojem se spajaju lopatica i ključna kost, te tvore akromioklavikularni luk, odnosno akromioklavikularni zglob. Upravo je taj luk često odgovoran za bolna stanja u ramenu.

Naime, kada po-dižete ruku visoko iznad glave, tada se meka tkiva, uklju-čujući tu tetive i burzu (suznu vreću) “uklješte” između zglobne glavice i koštanog (akromioklavikularnog) luka. A upravo ispod tog luka nalazi se tzv. “rotatorna manšeta”. Ona je u stvarnosti velika vezivna ploča koja čini zajedničko hvatište na kost više mišića koji okružuju rameni zglob. Jasno je da bilo kakva ozljeda tog segmenta bitno oštećuje ukupnu funkciju ramena.

Impingement sindrom, ili sindrom sraza, upalni je proces na burzi i pripadajućem dijelu rotatorne manšete, a sve kao rezultat ponovljenog i učestalog “uklještenja” mekih tkiva između glavice ramena i koštanog luka iznad nje. U pravilu je uzrok takvih stanja dugotrajna aktivnost sa rukom podignutom iznad glave, ili učestala ali kratka i snažna aktivnost sa podignutom rukom. Sportovi koji se diče takvim kretnjama svakako su bacanje koplja i kugle, skok s motkom, odbojka, rukomet, plivanje, vaterpolo, ali i bejzbol (po kojem je ovaj sindrom i nazvan “pincher’s shoulder). U nesportskim aktivnostima najviše stradaju čistaćice, pituri, te automehaničati Sindrom sraza može biti potaknut i lošim oblikom spomenutog koštanog luka.

Ozljeda rotatorne manšete može biti uzrokovana impingement sindromom, ali i traumom, ili ponavljajućom monotonom kretnjom. Oštećenja manšete mogu biti mala i difuzna, ali i u formi manje ili veće djelomične rupture. Zanimljivo je da čak u 75% slučajeva strada tetiva mišića kojeg nazivamo supraspinatus, a koji je odgovoran za podizanje ruke od tijela. Razlog tome je i njegova građa u kojoj tetiva prolazi ispod koštanog luka i hvata se na glavicu nadlaktične kosti. Na taj je način on i najpodložniji srazu i pritiscima.

Bez obzira o kojem se uzroku oštećenja manšete radi, temeljni problem postaje upala i prateća bol koja se pojačava pri kretnjama ili pri pritisku mekih tkiva na koštani luk (npr. kod spavanja). U kasnijoj fazi, a kao rezultat kroničnog upalnog procesa može doći i do stvaranja kalcifikata bilo u tijeku tetiva ili u samoj burzi.

Važno je što prije po pojavljivanju prvih bolova postaviti adekvatnu dijagnozu. U tu je svrhu najvažniji pregled specijaliste, a zatim ako se ukaže potreba i cijeli niz drugih dijagnostičkih metoda poput ultrazvuka, RTG-a, pa i magnetske rezonance. Kada sa sigurnošću utvrdimo da je riječ o ozljedi rotatorne manšete, te o kojem tipu i veličini ozljede se radi, možemo krenuti na liječenje, koje je sve samo ne brzo i jednostavno.

Dakle, rotatorna manšeta je vezivna ploča koja predstavlja zajedničnko hvatište više mišića ramena za nadlaktičnu kost. Do njenog oštećenja i/ili upale može doći na više različitih načina, od kojih je tzv. impingement, ili sindrom sraza, te sindrom preopterećenja najčešći. I dok nisu rijetki tzv. tranzitorni (prolazni) bolovi izazvani blagom upalom manšete, koji dođu naglo, traju nekoliko dana i prođu sami od sebe, neusporedivo su češća kronična upalna stanja, karakterizirana dugotrajnom bolnošću, ograničenjem kretnji u ramenu, te slabošću mišića, koji ne prolaze niti u mirovanju. U koliko je pregled specijaliste, te eventualno ultrazvučni pregled potvrdio dijagnozu oštećenja manšte, vrijeme je da se započne liječenje.

Prije svega, važno je razumjeti da zbog cijelog niza razloga, liječenje redovito nije kratko. Ono započinje sa nastojanjima da se smiri ili zaustavi upalni proces, pa je u prvim danima indicirana intenzivna krioterapija (led), magnetoterapija, elektrotereapija, te izometrija (statičko jačnje mišića). Nakon nekoliko dana, uključuje se liječenje laserom i ultrazvukom, kao i specifične metode masaže i akupresure. Uz sav naveden arsenal fizioterapije, nije na odmet primjeniti i analgetike. Naime, osim upale, bol je ta koja spriječava pokretanje ruke. U svrhu liječenja, dobro je smanjiti intenzitet bolova. Najvažniji segment fizioterapije, svakako je vježbanje. Njemu je za cilj prije svega ojačati oslabljene mišiće, a zatim vjebama istezanja, balansa, te brzine reakcije, utjecati na smirivanje upalnog procesa u samoj vezivnoj ploči.

U koliko niti adekvatno sprovedena i uporna fizioterapija i nakon više mjeseci ne daje rezultate, vrijeme je za alternativne opcije, a sve u zavisnosti o veličini ozljede i načina njenog nastanka. Od neoperativnih tehnika, najčešća je tzv. “blokada”, odnosno injekcija koja se daje direktno na bolno mjesto, a sadrži kortikosteroid i analgetik. Dobro je kod blokade to što u određenim slučajevima može uistinu odmah prekinuti bol i upalu. Loše je što ona slabi vezivno tkivo i povećava rizik od puknuća tetiva. Osim toga recidivi su česti.

Terapija udarnim valom (ESWT), sve je popularnija u Sjevernoj Americi, i Evropi. Ona podrazumjeva zvučni val velike snage koji djeluje kao šok na ozljeđeni dio tetive, uzrokujući smanjenje bolova, te jaču prokrvljenost ozljeđenih struktura. Iako mehanizam  djelovanja nije do kraja jasan, rezultati do sada sprovedenih istraživanja, kao i naša iskustva ohrabruju. Dobro je pokušati terapiju udarnim valom prije operativnog zahvata.

Operativni zahvat na rotatornoj manšeti mora uistinu biti posljednja opcija i to onda kada niti jedna druga tehnika liječenja nije donijela zadovoljavajuće poboljšanje. Razlog tome odlaganju, svakako je neizvjesan rezultat operacije po pitanju bola, kao i nejasna prognoza ponovnog povratka u sportsku aktivnost, naročito u profesionalnih sportaša. Iznimka od ovog pravila je potpuno puknuće neke od tetiva, a najčešće se tu radi upravo o tetivi mišića supraspinatusa.

I po završenom liječenju i po povratku u punu sportsku ili drugu aktivnost, u većini slučajeva potrebno je trajno održavati snagu i fleksibilnost ramenog obruča, vrata i srednjeg dijela kralježnice. Osim toga, valja sprovesti i profilaksu u smislu provjere ispravnosti tehnike šuta, smeča, ili izbačaja te njegove korekcije, a sa svrhom rasterećenja ramena od stresa koji se pri toj kretnji događa. Isto tako valja promijeniti tehniku rada u onim profesijama kod kojih je ova ozljeda česta. Sve to nije toliko teško koliko zvuči. Na kraju, valja reći, da se steznici za rame nisu pokazali učinkovitim u smanjivanju simptoma kod ovog sindroma.

SMRZNUTO RAME (PHS)
    
Rame je bez ikakve sumlje ključ kretnji cijele ruke. Imate li bilo kakav problem, bol ili smetnju u tom predjelu, tada će i funkcija cijele ruke biti oštećena. Jedan od najčešćih poremećaja unutar ramenog zgloba, svakako je sindrom koji nazivamo i smrznuto rame, a povremeno se čuju i dijagnoze poput adhezivnog kapsulitisa, ili periartritisa humeroskapularisa (skraćeno PHS). Sva ta imena opisuju jedno stanje u kojem su kretnje ramena bitno ograničene, a bol prisutna u tolikoj mjeri da otežava ili onemogućava svakodnevne aktivnosti i spavanje.

Danas znamo da se u tijeku nastanka samog smrznutog ramena događa proces na samoj kapsuli (vreći koja okružuje zglob i daje mu čvrstinu i elastičnost, te omogućava kolanje zglobne tekućine). Taj proces je ustvari stvaranje tkiva sličnog ožiljku na samoj kapsuli, čime ona postaje manje elastična, te na taj način priječi normalno pokretanje u samom ramenu. Bol je uzrokovana prije svega upalom čahure, ali mogu biti zahvaćeni i ligamenti, te tetive u bližoj okolini. Ono što ne znamo jest zašto takav proces počinje, dakle ne znamo uzrok. Statistika kaže da češće obolijevaju žene od muškaraca, češće dijabetičari od onih koji to nisu. Isto smo tako uvidjeli da obim svakodnevnih kretnji u ramenu može biti riziko faktor za ovu bolest, pa tako svi oni koji ne koriste rame u punom opsegu pokreta, izloženi su većem riziku od nastanka smrznutog ramena. Tako je primjećeno da i kod dužeg nepokretanja ramena kod drugih ozljeda dolazi do razvoja ove bolesti, poput imobilizacije kod loma podlaktice ili šake, pri hemiplegijama ili hemiparezama nakon moždanog udara i tome slično. Pa, ipak, najčešće se smrznuto rame događa bez ikakvog vidljivog razloga, čak i kod ljudi koji su redovito fizički aktivni i koji u toj fizičkoj aktivnosti ne pretjeruju. Zašto se to događa, ostaje tajnom za sada.

Prepoznavanje i dijagnosticiranje smrznutog ramena je relativno lako. Odmah pri pregledu vidi se ograničenje kretnji u ramenu, uz izrazitu bol pri pokretima, zbog koje pacijent još više štede tu ruku, pa onda i proces napreduje brže. Iznimno je važno učiniti rendgensko snimanje, kako bi se isključili neki drugi procesi u samom zglobu i pripadajućim kostima. Treba napomenuti da bolovi i ograničenje kretnji u ramenu uzrokuje lošiju funkciju i u vratnoj kralježnici, kao i u mišićno ligamentarnom sustavu oko nje, te je vrlo česta pojava da osim simptoma u ramenu postoje bolovi i ograničenje kretnji u vratu te međulopatičnoj regiji. Tim više ako se zna da ovaj sindrom rijetko nastupa naglo, te da prođe i više tjedana ili mjeseci prije no što se pacijent obrati liječniku za pomoć. Glavobolje mogu cijelu priču pratiti kao reakcija na slabu pokretljivost vrata, te na bolove koji ovdje doista mogu biti iznimno jaki. Trnjenje i bolovi koji se prostiru cijelom rukom, samo su odgovor živaca na slabu pokretljivost i upalni proces. Cijelo oboljenje može trajati od nekoliko tjedana do više godina, a sve u zavisnosti od njegova stupnja, te primjenjenog liječenja.

Ukratko, smrznuto je rame naziv za stanje u kojem je ograničena pokretljivost ramenog zgloba zbog procesa na njegovoj čahuri, što je praćeno iznimnim bolovima, kako u samom zglobu, tako i u vratu, lopatici, te cijeloj ruci. Liječenje izvodi lijekovima, fizikalnom terapijom, te operativno.

- Lijekovi koji se primjenjuju najčešće su nesteroidni antireumatici i analgetici. Prvima se osim na bol, pokušava djelovati i na upalni proces, sa promjenjivim uspjehom, dok analgetici mogu ovdje poslužiti kao  sredstvo za gašenje

požara, jer bolovi mogu biti upravo neizdrživi. Njih, osim u obliku tableta ili intramuskularnih injekcija, možemo primjeniti i kao injekciju u sam zglob. Tada je njihova efikasnost veća, a nuspojave manje. Često se u obliku injekcije  zglob daju i kortizoni (sintetički hormoni koji djeluju samo na upalni proces). Iako vrlo efikasni u otklanjanju bolova, poradi mogućih ozbiljnih nuspojava, preporuča se samo kratka terapija.

-Operativni zahvati kod ovog oboljenja rade se tek onda kada su sve ostale metode zakazale. Čak je i tada potrebna dugotrajna fizikalna terapija ne bi li se funkcija ramena povratila u stanje blisko onome prije početka bolesti.

-Fizikalna terapija je ono bez čega nema povratka funkcije ramena u ovom oboljenju. Sve ostalo, poput tableta, injekcija, ili operacije, samo je pomoćno sredstvo, kako bi se upornim vježbanjem, malo po malo, pokreti u ramenu povećavali, a sa poboljšanom funkcijom i bol smanjivala. U tu svrhu koristimo i terapiju ledom u svim oblicima, elektroterapiju, ultrazvučnu terapiju, laser, magnet, a u novije vrijeme i terapiju udarnim valom (ESWT). No vježbe su ipak temelj. Njihov je cilj s jedne strane istezanjem povećati elastičnost skrućene zglobne čahure, a s druge strane mišiće osposobiti jačanjem da tu elastičnost i održe. Nije danas rijetkost vidjeti osobe sa smrznutim ramenom kako vježbaju u teretani, niti kako plivaju u bazenu, jer je sve to dio jednog kompleksnog pristupa liječenju ovog oboljenja. A kako ono u većini slučajeva predstavalja djelomičnu ili potpunu nesposobnost za rad, tim je jasnije zašto upotrijebiti sva dostupna sredstva ne bi li se oporavak skratio što je više moguće. Kako je u težih slučajeva bolovima zahvaćena i vratna kralježnica, te su oslabili mišići lopatice i gornjeg dijela leđa, sasvim je uputno primjeniti i masažu kombiniranu sa manipulativnim zahvatima (popularnom kiropraktikom, jer to može značajno smanjiti bolove. Vrlo je važno uputiti pacijenta na pravilan način vježbanja, te ga potaknuti da te vježbe redovito provodi i nakon završetka glavnog tretmana  fizikalne terapije. Isto tako je dobro iskoristiti i metode rekreacije koje nam stoje na raspolaganju, a za koje ocijenimo da  mogu ubrzati oporavak. Svjetska iskustva preporučuju već spomenutu teretanu, vježbe istezanja (ili stretching), te yogu, posebno njen dio koji se naziva i hatha yoga, zatim pilates, tai chi, te neke druge vidove fizičke rekreacije. U razumnom obimu sve navedeno može i više nego pomoći u liječenju smrznutog ramena. Valja istaknuti strpljenje, jer za potpuni oporavak potrebno je najčešće više tjedana, pa čak i mjeseci upornog vježbanja i terapije. No to je ujedno i jedini pravi put

MENISKUS

Najpoznatiji dio koljenog zgloba uvjerljivo je njegova najmanja sastavnica, mali meniskus. Načinjen od hrskavice i nalik mladom mjesecu ili slovu “C”, on šutke odrađuje svoju na baš zahvalnu ulogu sve dok može izdržati napore i stres koje pred njega svakodnevno postavljamo. Kada napokon posustane pa se ošteti ili pukne, koljeno se blokira, često otekne i postane potpuno neupotrebljivo, a jedini izlaz je oprativni zahvat.

            Osnovna je uloga meniskusa stabilizacija koljena pri pokretanju. S obzirom da je glavica zgloba u obliku valjka, a čašica vrlo plitka, gotovo ravna, uvijek postoji opasnost od klizanja i iskliznuća. Tu opasnost smanjuje upravo meniskus koji je smješten na rubu čašice čineći je dubljom. To pojednostavljeno znači da smo sa meniskusom od plitkog dobili duboki tanjur. Da ne bi sve bilo tako jednostavno, pobrinula se sama priroda, pa tako u koljenu imamo dvije odvojene zglobne čašice, što znači i dva meniskusa (vanjski i unutarnji).

            Određene kretnje u koljenu mogu oštetiti meniskus. Takve su kretnje obično brze i nenadane, kada mišići i tetive svojom akcijom ne stignu fiksirati sve segmente, pa se zglobna čahura i ligamenti jako naprežu, a zglobna glavica vrši jaki pritisak na sam meniskus ili meniskuse. Oštećenje se može dogoditi od jednom, ali je češća situacija zbir malih oštećenja koja na kraju rezultiraju puknućem, uz već spominjani otok i blokadu koljena, te nemogućnost njegova pokretanja. Kada se to dogodi nikakva konzervativna terapija ne daje dobar rezultat, već samo operacija, a danas se ona izvodi pomoću artroskopa i na koži ostavlja vrlo mali trag u vidu dva centimetarska reza, po jedan sa svake strane zgloba. Nakon operativnog zahvata oporavak je vrlo brz, te se hoda već drugi dan, a sportaši trče nakon sedam dana od zahvata. Kako to, pitati ćete se, ako je meniskus toliko bitan za funkciju koljena? Jedan je razlog kompenzacijska sposobnost koljena koja se vidi u jače zategnutim tetivama koje okružuju i stabiliziraju zglob. Drugi je razlog nastojanje tijela da nadomjesti odstranjeni meniskus, pa tako nastaje tvorba slična njemu, ali sačinjena od tkiva koje ima slabije karakteristike no hrskavica. Tako nakon relativno kratkog vremena od ozljede i operacije zglob postaje potpuno sposoban za punu funkciju.

            Druga su priča manja oštećenja meniskusa koja izazivaju bol i manje blokade u koljenu, ali ne ugrožavaju kretanje. Liječenje takvih stanja može biti različito, ali je u osnovi neoperativno. Kroz praksu se pokazalo da klasična fizikalna terapija djeluje tek na upalu i bol, te se redovito upotrebljavaju ultrazvuk, laser, magentoterapija i elektroterapija. No,  tek vježbanje i to usmjereno i redovito, može dovesti do stabilizacije koljena i to putem povećanja snage mišića butine i lista, koji tada bolje i kvalitetnije prenose sile kretanja u svim smjerovima. To znači i da su pritisci na meniskus manji, kao i rizik daljnjeg njegova ozljeđivanja. Osim same grube snage i izdržljivosti mišića, valja u kasnijoj fazi unaprijediti brzinu reakcije, balans, te eksplozivnost, a sve u cilju daljnje prevencije ponovnog ili novog ozljeđivanja.

            Valja napomenuti da je dijagnostika meniskealnih lezija poseban problem. Klasičnim fizikalnim pregledom (kada liječnik vrti koljeno i radi na njemu testove), može se postaviti tek sumlja na ovu dijagnozu. Vrlo često oštećenja hrskavice i meniskusa imaju gotovo identične siptome, a njihovo liječenje u konačnici može biti bitno drugačije. Magnetska rezonanca kao vrlo precizna pretraga može povećati sigurnost, ali se i tu događaju pogreške (iako rijetko). Tek artroskopskim ulaskom u koljeno i direktnim vizualnim pregledom može se sa sigurnošću utvrditi uzrok bolova i zakočenja, nakon čega slijedi i odluka o daljnjim zahvatima u liječenju. No artroskopija je ipak operativni zahvat, iako minimlno invazivan i sa neznatnim rizikom, činimo ga tek kod većih ugroza mobilnosti samog koljena.

            Dugogodišnje praćenje onih pacijenata koji su u prošlosti artroskopski uklonili jedan ili oba meniskusa iz jednog ili oba koljena pokazalo je da imaju veću šansu razviti osteoartritis, odnosno artrozu koljena brže od onih kojima meniskus nije oštećen i uklonjen. Tako danas ortopedi nastoje spasiti tu malu hrskavičnu tvorbu kada god je to moguće, što će reći da nije rijetkost da se umjesto potpune menisketomije (uklanjanja cijelog meniska) čini parcijalna, ili kod specifičnih oštećenja čak i šivanje meniska.

KRIŽOBOLJA
Kako često prihvaćamo križobolju tek kao prolaznu nelagodu koju treba što prije ukloniti bilo kojim sredstvom, tako se nerijetko događa da se ona, jednom uklonjena, uskoro ponovo pojavi. U koliko se to dogodi jednom, ni po' muke. No, ako se to redovito događa, tada sa terapijom nešto nije u redu, a moguće niti sa dijagnostikom.

Križobolja je simptom, a ne sama bolest. Ona je poput crvene lampice na displeju u vašem automobilu koja pokazuje da je nivo ulja vrlo nizak. E, sad, vi možete razbiti tu lampicu, prekinuti joj dovod struje, ili je pokriti nečim i ona više neće svijetliti. No, ulja će i dalje biti malo. A ako ne riješite pravi problem, automobil će stati. Možda će ukupna šteta na kraju biti i veća no što je trebala. Imajući to na umu, vjerojatno je jasnija činjenica da niti jedna danas poznata metoda liječenja ne može dati dobre rezultate kod svih križobolja. Štoviše, kada jedna metoda učini poboljšanje kod 40-ak posto ljudi koje boli donji dio leđa, tada ju smatramo izuzetno efikasnom. Tome je tako naprosto iz razloga što različiti uzroci dovode do bolova. Pa ako jednom metodom utječete na jedan od njih, tada ne dodiruje sve ostale. Upravo zato nikakvog smisla osim čistog reklamiranja nemaju silni pokušaji da se jedna ili više metoda proglase superiornim u odnosu na druge. Štoviše cijeli taj mali rat između metoda liječenja u stvari je umjetan. On ne bi trebao postojati, jer svaki uzrok križobolje nosi svoj način liječenja. Sve ostalo nema veze sa ozbiljnom medicinom, kao ni sa željom da se stvarno pomogne pacijentu.

Naime, bolove u donjem dijelu leđa uzrokuju promjene na mekim tkivima i kostima duboko u samoj strukturi kralježnice, njenoj neposrednoj okolini, kao i u udaljenim dijelovima tijela. Iako postoje i druge podjele, možda je najednostavnije uspostaviti tri grupe uzroka. Prva grupa je i ona najpoznatija, o kojoj su pune naslovnice i stranice popularnih časopisa, a to su križobolje uzrokovane degenertivnim oboljenjima. Diskopatije, diskus hernije, koštane izbočine (osteofiti) uvukli su se u svakodnevnu konverzaciju gotovo kao pita od jabuka i njoki s gulašem.

Specifičnost kod ove grupe uzroka je činjenica da oni nastaju polako, te do prve pojave bolova, što će reći i signala da nešto uistinu nije u redu, proces može trajati i godinama. To u isto vrijeme znači i da liječenje rijetko može biti kratko i jednostavno.

Drugu grupu uzoka čine traume u širem smislu. Udarci u predio križa mogu nagnječiti meko tkivo i izazvati bolove, bez obzira je li hematom prisutan ili nije. Jači udarci ili trzajevi (poput onih kod pada s visne, ili saobraćajnih nesreća) mogu prozročiti subluksacije (poluiščašenja) kralješaka, sa posljedičnim njihovim pritiskom na meka tkiva, među kojima i živčane spletove. U onim najgorim slučajevima trauma dolazi do puknuća ili loma na nivou kralješaka. Pod traumom možemo ubrojiti i situacije naglog preopterećenja mišića donjeg dijela leđa sa posljedičnom upalom njihova hvatišta i/ili istegnućima samih mišića, što se događa kod jednokratne i intenzivne fizičke aktivnosti. Također kod naglog podizanja tereta može doći i do subluksacije kralješka. Liječenje se svake od nabrojanih ozljeda razlikuje, te je kod većine potrebna detaljna dijagnostika, a kod loma kralješka i bolnički tretman. No zajedničko im je da je najvažniji odmor i mirovanje u kojem dolazi do cijeljenja oštećenog tkiva, nakon čega slijedi kraća ili duža fizioterapija po završetku koje se u većini slučajeva očekuje potpuni oporavak.

Treća skupina sastavljena je od različitih bolesti kojima je križobolja tek jedan od simptoma. U ovim stanjima rijetko liječimo same bolove u donjem dijelu leđa, već su napori usmjereni u pokušaj utjecaja na primarno oboljenje. Tako ovdje ubrajamo reumatološke bolesti u kojima dolazi do promjena na malim zglobovima kralježnice, hrskavici i kostima, zatim osteoporozu sa svim njenim sastavnicama, potom bolesti unutarnjih organa poput bubrega, jetre, crijeva i slezene, a moguće i prostate, sve do malignih oboljenja same kralježnice i njena neposrednog okruženja, kao i cijeli splet neuroloških oboljenja. Iako u nekih od spomenutih stanja ili bolesti fizioterapija može pomoći, važno je na vrijeme dijagnosticirati pravi uzrok bolova u križima, te ga zatim u dogovoru sa odgovarajućim liječnikom specijalistom i liječiti.

Danas smatramo da su degenerativni procesi u tijelu i njihovo napredovanje spoj genetskog naslijeđa i načina života. No, točan udio jednog u odnosu na drugi faktor, još nismo uspjeli odrediti. Ta je činjenica otvorila vrata mnogim različitim pristupima liječenju ili sanaciji takvih stanja.

U konkretnom slučaju, dakle u procesima degeneracija na kralježnici, događa se cijeli niz promjena, kako na kostima, tako i na mekim tkivima koja ih okružuju. Najvidljiviji rezultat cijelog tog kompleksa jest bol, a kao posljedica pritiska kostiju ili mekih tkiva na živce, ili druga meka tkiva. Hernija hrskavičnog diskusa, ili njegovo sušenje (diskoptija), te osteofiti (koštane izbočine na kralješcima) tek u najpoznatije promjene, ali najvažnije pitanje nije njihov naziv, već svrhoviti načini liječenja.

Važno je razumjeti da jednom prisutnu, degenerativnu promjenu nije moguće posve izlječiti. Čak i kada se operativnim putem ukloni dio diskusa koji pritišće na živac i uzrokuje bolove, sam degenerativni proces nije uklonjen ili zaustavljen, kao što su ostale netaknute i ostale promjene koje trenutno ne izazivaju bolove. Sve to prijeti da u doglednoj budućnosti ponovno egzacerbira i potakne nove nevolje. U tom smislu dva su dijela terapije svih degenerativnih oboljenja kralježnice.

Prvo je svakako simptomatsko liječenje. Cilj mu je ukloniti bolove najbrže što je moguće. Jasno je da pacijent sa akutnim išijasom nema vremena za raspravu o uzrocima bolova, već treba njihovo uklanjanje odmah. Kako to nije uvijek lak posao, valja pokušati sa svime što je na raspolaganju. U zavisnosti od konkretnog slučaja, to može biti masaža, kiropraktika, akupresura, akupunktura ili cijeli arsenal fizioterapije. U posebno rezistentnim slučajevima upotrebljavamo lijekove u obliku analgetika, bilo tablete ili injekcije, a povremeno posižemo i za kortikosteroidima. Ako se dogodi da niti jedna od opisanih metoda ne daje rezultate, valja posegnuti i za operativnim liječenjem. No, kada se bol, ili njen najveći dio ukloni, kritična je faza oporavka. Obično je pacijent ohrabren poboljšanjem i u većini slučajeva vjeruje kako je konačno došao kraj njegovim mukama. No zbog prirode degenerativnih procesa, rijetko je tako. Češće prijetnja novim bolovima i zakočenjima traje i dalje.

U tom smislu važno je funkcionalno liječenje koje može nastupiti tek kada je faza jakih, odnosno akutnih bolova prošla. Ono se zasniva prije svega na vježbama, kojima je cilj razviti ili osposobiti kompenzacijske mehanizme na kralježnici i njenoj okolici. Naime, kako je kralježnica sastavljena od velikog broja kralježaka međusobno spojenih u dinamički kompleks, tako jedan njen dio može preuzeti funkciju nekog drugog, ozlijeđenog dijela. Vježbanje služi kako bi se ubrzao taj tranzicijski proces, te s druge strane kako bi zaštitio samu kralježnicu od novih negativnih utjecaja okoline. Već je poznata činjenica da snažni i fleksibilni mišići preuzimaju na sebe jedan dio stresa koji atakira kralježnicu, te je u funkcionalnom liječenju cilj postići upravo to. Kada se jednom i dosegne taj cilj, postignuto valja redovito održavati. Sve u svemu, možda se ne možemo direktno boriti protiv negativnih strana vlastita genetskog naslijeđa, no tijelo pruža mnoge alternativne mogućnosti i sposobnosti koje se mogu razvijati na dobrobit vlasnika, velikim preprekama usprkos.

PATELA
                
U posljednjih dvadesetak godina bitno se promijenilo naše razumijevanje funkcioniranja najvećeg zgloba u ljudskom tijelu- koljena. Napose se ovo odnosi na jedan njegov dio- malu kost umetnutu u tetivu velikog butnog mišića, koju zovemo patela ili iver, a u svakodnevnom govoru nazivamo je i (vrlo pogrešno) čašica. Ona se nalazi sa prednje strane koljena i vrlo je lako lociramo kada rukom prijeđemo preko tog mjesta. Njen je osnovni zadatak biti točka oslonca velikom butnom mišići pri pokretu opružanja koljena upravo onako kako je kod klackalice točka oslonca na njenoj sredini. Inače patela je, za razliku od većine kostiju u tijelu tzv. lebdeća kost. Umetnuta u tetivu velikog butnog mišića, sa svoje stražnje strane presvučena je hrskvicom kojom klizi pri pokretanju po donjem dijelu butne kosti, pa na RTG snimkama patela izgleda kao klin, a na butnoj kosti postoji odgovarajući utor kako bi smijer kretanja patele bio uvijek isti.

                Mnogo problema može uzrokovati patela. Za neke od njih krivi smo sami, dok je za druge kriva genetska predispozicija ili kakva nesretna trauma. U ovu drugu skupinu spadaju dva česta stanja, a to je loše usmjerenje patele i luksacija, odnosno iščašenje. Loše usmjerenje pojednostvljeno znači da patela ne klizi točno svojim vrhom po sredini utora na butnoj kosti, već je pri tom klizanju usmjerenija više na desnu ili lijevu stranu. Takvo se stanje dijagnosticira RTG snimkama, a tijekom godina može dovesti do oštećenja hrskvice na dijelu većeg pritiska, te time i do bolova praćenih nemogućnošću normalnog pokretanja i hoda. Ovu anomaliju patele smatramo urođenom. Iščašenja se mogu dogoditi prilikom trauma, padova, automobilskih nesreća i sličnog, u kojem vrlo specifične sile «izguraju» patelu iz njenog ležišta usporkos svim vezivnim svezama i mišiću koji se opire tome. Osim kod trauma, iščašenja se mogu dogoditi i «spontano», odnosno kod uobičajenih i svakodnevnih kretnji popt čučnja, okreta tijela, izlaska iz automobila i slično. U tim slučajevima rijetkost je samo jedno iščašenje, već je češća situacija da se luksacije događaju povremeno i bez intenzivnih kretnji. Moguće je i da nakon prvog traumatskog iščašenja, slijedom cijelog niza faktora dođe do trajne nestabilnosti u tom području, pa patela postane «luksabilna», odnosno sklona iščašenjima. U koliko nema početne traume, već patela od prve «iskače» bez traume, govorimo o stanju za koje se predispozicija nasljeđuje, a njegovu pojavljivanju može pogodovati i mišićna slabost.

Oštećenja patelarne hrskavice mogu se javiti i prilikom rasta i razvoja, dakle još u adolescenciji i bez konkretnog uzroka, poput lošeg usmjerenja, traume ili iščašenja. Obično ih dijagnosticiramo po bolovima s prednje strane koljena koji ne prolaze i nakon dužeg vremenskog razdoblja. Specifičnost tih stanja je da se sama bolnost nerijetko izgubi nakon završenog rasta, sa mogućnošću ponovnog pojavljivanja kasnije tijekom života.

                Liječenje svakog od ovih stanja vrlo je specifično, a se razlikuje od osobe do osobe. Operativno liječenje u principu se primjenjuje kada se fizioterapijom i vježbanjem ne postigne adekvatno oslobođenje od bolova, kada se više puta ponovi iščašenje patele ili kada loše usmjerenje prijeti kasnijom artrozom, odnosno potpunim oštećenjem hrskavice koje je izuzetno teško liječiti. Bez obzira kojim se putem u liječenju krene (prvo fizioterapija ili prvo operacija) važno je znati da su sve to u svojoj osnovi kronična satnja koje je važno kontrolirati cijeli život, e ne bi li se održalo stanje bez bolova, patela na svom mjestu, odnosno spriječilo ili usporilo daljnje oštećenje hrskavice.

Ipak, uvjerljivo najčešće stanje koje kod patele izaziva bol je oštećenje njene hrskavice, bilo da je ono uzrokovano traumom, nasljeđem, ili lošim usmjerenjem. Ta oštećenja zovemo hondopatijom (bolovima poradi hrskavice), hondromalacijom (omekšanjem hrskavice), te u najtežim slučejevima osteoartritisom ili artrozom (izrazitim stanjenjem i oštećenjem hrskavičnog pokrova). U različitih tipova i veličina oštećenja operativno se može djelovati na više načina. Jedan od njih, a ujedno i najčešće izvođen, je «brušenje» hrskavice, kod kojeg se poravnavaju njene neravnine i na taj način nastoji smanjiti daljnje oštećivanje. Specifični tipovi oštećenja mogu se operativno liječiti uzgojem hrskavice u laboratoriju, te zatim njenim «prišivanjem» na defekt, pa čak i ubrizgavanjem posebnih stanica u sam defekt, zatim tzv. mikrofrakturama, te na još neke načine, od kojih svaki ima svoje dobre i loše strane.  

Fizioterapija se dugo sreće sa patelarnim problemima, te su se njeni pristupi liječenju tijekom vremena mijenjali. I ne tako davno smatrali smo da je snažan kvadriceps (veliki prednji butni mišić u čiju je tetivu uložena patela) ključ ukupnog liječenja. Posljednjih godina razumjeli smo da je osim same snage kvadricepsa, važna i snaga mišića stražnje lože natkoljenice, mišića kuka, stražnjice, te donjeg dijela leđa i trbuha, naprosto stoga jer svi oni učestvuju u hodanju, trčanju i pokretanju tijela, te njihova povećana snaga posredno rasterećuje patelu. Shvatili smo da je važna i fleksibilnost, jer prezategnuti mišići mogu povećati pritisak patele na butnu kost, a time i bolove. Najvažniji pomak prema kvalitetnijem i efikasnijem liječenju dogodio se razmijevanjem brzine mišićne reakcije i njegovog utjecaja na pokrete patele, te na stres patelarne hrskavice. Naime, kada naiđete na neravninu podloge pri hodanju, nesvjesno i vrlo brzo zatežu se svi mišići koji učestvuju u hodanju, e ne bi li zaštitili ligamente i hrskavice zglobova pri hodanju. U koliko je ta reakcija spora, dolazi do nekontroliranih pokreta patele, te mikrooštećenja njene hrskavice, rezultirajući u konačnici mogućom upalom i bolovima. Ili, kako volimo reći, možete imati i Švarcinegerov kvadriceps, ali ako se on ne zategne na vrijeme, slaba korist od tolike snage.

Tako se danas terapija bolnih patelarnih stanja sastoji prije svega od fizioterapije (elektroterapije, ultrazvuka, magnetoterapije, lasera, toplih ili hladnih procedura), a sve u cilju što bržeg uklanjanja bolova. Drugi dio liječenja sadržan je u prilično kompleksnom programu vježbanja kojemu je za cilj svakako ojačati sve mišiće uključene u hodanje, ali i poboljšati fleksibilnost, te naravno povećati brzinu njihove reakcije. U sportaša sa ovim problemima dodatno se treba poraditi i na eksplozivnoj snazi, repetitivnoj snazi, izdržljivosti i balansnom trenigu, a sve u cilju potpunog povratka u sport. Važno je reći da je ukupno liječenje patelarnih sindroma rijetko kratko, a i kada se brzo dostigne smanjenje ili uklanjanje bolova, valja i dalje održavati sve mišićne funkcije dobrima, e kako bi se stanje bez bolova održalo i nakon završenog liječenja, bez obzira je li ili nije prije fizioterapije učinjen kakav operativni zahvat.

Moram priznati da i danas postoje stvari koje kod patele još uvijek do kraja ne razumijemo. Jedna od njih je zašto neki ljudi sa izrazitim oštećenjima patelarne hrskavice nemaju nikakvih simptoma, posebice bolova, već se nesmetano bave sportom, pa čak i u atletskim disciplinama osvajaju olimpijske medalje, dok neki drugi sa mnogo manjim oštećenjima trpe bolove i onda kada je sprovedeno adekvatno operativno i/ili neoperativno liječenje. To će reći da u doglednoj budućnosti moramo još mnogo toga rasvijetliti, možda uvesti nove načine liječenja (u posljednje se vrijeme testira i terapija udarnim valom), ali i da oštećena patelarna hrskavica nije uvijek razlog za prestanak bavljenja sportom, naprotiv.

RUPTURA ACL-a

ACL (u novije vrijeme se upotrebljava i kratica LCA) skraćenica je od «anterior cruciatum ligament», ili  prednje ukrižene sveze. Riječ je o vrlo snažnom unutarnjem ligamentu koljena, čije ozljede viđamo često u sportaša (bilo profesionalnih ili rekreativnih), a nakon kojih je oporavak redovito dug i kompliciran.

Da bi razumjeli značaj ovog ligamenta u cijelom sustavu koljena, važno je napomenuti da je zglobna čašica u najvećem zglobu u ljudskom tijelu (koljenu) vrlo plitka, a da glavica podsjeća na valjak. To s jedne strane omogućava veliku pokretljivost, ali s druge karakterizira cijeli sustav kao vrlo nestabilan i sklon ozljedama. Kako bi se smanjila mogućnost «izlijetanja» zglobnih tijela iz svojih prirodnih ležišta,  koljeno je okruženo s nekoliko nivoa obrane. Prvi su svakako mišići, a oni oko koljena uvjerljivo su najjači u cijelom organizmu. Zatim je prisutan cijeli splet vanjskih ligamenata koji ukružuju zglob i daju mu dodatnu čvrstoću. Na kraju, tu su i dva unutarnja ligamenta, zakopana duboko u samom koljenu, a zovemo ih prednja i stražnja ukrižena sveza. ACL spriječava da zglobna glavica ne «pobjegne» prema naprijed pri mnogobrojnim , kako u sportskim aktivnostima, tako i van njih. Mehanizam ozljede, odnosno puknuća ACL-a zasnovan je na traumi i to takvoj koja vanjske sile usmjerava prema koljenu u smislu njegova forsiranog opružanja i rotacije. Primjeri za to su mnogobrojni, od pada pri skijanju, doskoka u odbojci, promjene pravca pri napadu u rukometu, pa sve do udaraca ili blokade potkoljenice u situacijama dok je tijelo još u pokretu (borilački sportovi, uklizavanje u nogometu i sl.). Najčešće je pri samoj ozljedi prisutna iznimo intenzivna bol praćena nastajanjem otoka i smanjenom pokretljivošću koljena. Za prvu pomoć treba upotrijebiti led kako bi se smanjila bolnost, te učiniti kompresiju elastičnim zavojem, a sve u nastojanju da se smanji nastajanje otoka. Nakon toga valja točno dijagnosticirati nastalu ozljedu.

Pri prvom pregledu liječnik će nastojati iglom i špricom aspirirati (evakuirati) otok, te ako naiđe na krv, to će biti prvi znak da se vrlo vjerojatno radi o puknuću ACL-a. Osim toga, uklanjenje krvi iz koljena obično donosi i smanjenje bolova. Nakon toga slijede testovi za koljeno, te postavljanje konačne dijagnoze. Na žalost, rijetko je ruptrura ACL-a jedina ozljeda u koljenu. S obzirom na povezanost struktura u tom zglobu, kao i na snagu sila koje moraju biti prisutne ne bi li se ova ozljeda dogodila, u samom procesu njena nastajanja događaju se oštećenja i drugih koljenih struktura, od kojih najčešće strada maniskus, zatim kolateralni ligament (jedan od vanjskih ligamenata koljena), ponekad hrskavica, a rijeđe i stražnja ukrižena sveza (PCL). Kako bi stanje samog koljena bilo posve jasno (a to je nužno ne bi li se isplanirao najbolji način liječenja) postoje dva tipa dijagnostike. Prvi je MR (magnetska rezonanca), koja nam daje uvid u stanje mekih tkiva u samom zglobu. Ako je snimka jasna i nedvojbeno pokazuje što je točno oštećeno, valja pristupiti dogovoru oko daljnje terapije. U koliko postoje dvojbe oko toga što je točno oštećeno i pored MR-a (ni ovo nije 100% točna dijagnostička metoda), valja prije odluke o daljnjem liječenju učiniti artroskopiju, što je u osnovi mali operativni zahvat u kojemu se sa dvije sonde ulazi u koljeno, te vizualno pregledava njegovo stanje.

Nakon što je definitivno postavljena dijagnoza rupture prednje ukrižene sveze (ACL-a), slijedi liječenje koje kod ove ozljede nikada nije jednostavno, a niti kratko. U koliko se radi o djelomičnom puknuću ligamenta, tada se okrećemo neoperativnom tretmanu u smislu fizioterapije i kinezioterapije. Cilj je ukloniti eventualno prisutan otok, te postupno ojačati mišiće koji okružuju koljeno,a zatim ih i pripremiti za sve ono što ih očekuje u okruženju jedne sportske aktivnosti (ako je pacijent aktivni sportaš). Cijeli taj proces traje oko 12 tjedana, a uključuje tehnike poboljšanja izdržljivosti, brzine reakcije i balansa.

Kada je riječ o potpunom puknuću ACL-a, stvari se još više kompliciraju, jer taj ligament nije moguće naprosto  «sašiti» i na taj način popraviti ozljedu. Kako se radi o nedostatku krucijalnog stabilizatora koljena, danas se u modernoj ortopediji nastoji što je ranije moguće učiniti tzv. «plastika» ligamenta. Taj operativni zahvat uključuje uzimanje dijela ligamenta patele ili dijela tetive jednog od mišića stražnje lože natkoljenice te njegovo implantiranje na mjesto rupturiranog ACL-a. Koliko je ozbiljan ovaj zahvat govori i činjenica da se u procesu buši i butna i goljenična kost, te se u tako pripremljene udubine postavljaju krajevi novog ligamenta. Sve se zajedno fiksira vidama. Nakon operacije slijedi dug rehabilitacijski postupak, koji neizostavno traje 6 mjeseci i uključuje sve što je već navedeno u neoperativnom liječenju djelomične rupture. Valja isto tako reći da je uspješnost ovog postupka od 70°-90°, a u zavisnosti od autora studije, dok se pod uspješne ishode računaju oni pacijenti koji se mogu vratiti u potpuni opseg fizičkih aktivnosti prije operativnog zahvata (uključujući tu i sportaše).

Treba napomenuti da postoji i alternativa operativnom zahvatu. To je već spomenuti neoperativni pristup, u kojem se nastoji kao i kod djelomične rupture, osposobiti mišićno ligamentarni sustav da preuzme dio ili kompletnu funkciju stabilizacije koljena. Dobra strana tog pristupa jest činjenica da se izbjegava jedna prilično opsežna operacija, te se ukupno vrijeme liječenja skraćuje na cca 3 mjeseca. No, opasnost se krije u tome da u koliko ponovo dođe do «izlijetanja» koljena, odnosno nestabilnosti pri kretanju, vrlo je vjerojatno da će ono pruzročiti novo oštećenje drugih struktura u koljenu (poput meniskusa, hrskavice ili drugih ligamenata). Stoga valja vrlo pažljivo odmjeriti sve razloge za i protiv operativnog zahvata u konkretnom slučaju, te se na kraju o postupku liječenja dogovoriti i sa pacijentom.

Uopćeno govoreći, plastiku ACL-a izbjegavamo kod vrlo mladih i vrlo starih pacijenata. Kod ovih prvih iz razloga što rast nije završen, a kod drugih jer taj tip ozljede neće bitno utjecati na njihovu pokretljivost. Isto je tako važna fizička aktivnost samog pacijenta. U koliko se radi o osobi koja se malo kreće i nema sportskih afiniteta, tada operacija neće biti neophodna. U koliko je, s druge strane, riječ o aktivnom ili profesionalnom sportašu, pogotovo ako se radi o sportu poput skijanja, košarke, rukometa ili odbojke, plastika ACL-a može biti najbolje riješenje.

Istini za volju, valja reći da postoji nemali broj sportaša iz spomenutih sportova koji su se uspjeli vratiti punoj sportskoj aktivnosti poslije ove ozljede i bez operativnog zahvata. Isto je tako mnogo onih koji su to pokušali, ali su na kraju zbog cijelog niza problema bili prisiljeni učiniti operativni zahvat. Sve to govori u prilog činjenici da se u slučaju potpune rupture ACL-a (kao u ostalom i kod cijelog niza drugih ozljeda ili oboljenja), odluka o smijeru liječenja treba donijeti individualno, u dogovoru sa pacijentom, a poštujući sve njegove specifičnosti.

DISKUS HERNIJA

Kada se jednom sa sigurnošću dijagnosticira deformacija kralježničnog diskusa,  poznatija kao hernija, uvijek slijedi cijeli niz nedoumica o tome što učiniti dalje. Otići na operaciju ili ne? Čuvati se napora ili vježbati? Ići na terapiju i koju? Iako je tehnika operativnih zahvata napredovala, a nove metode liječenja ugladale svjetlo dana, zbog cijelog niza razloga odluka o načinu liječenja kod diskus hernije i danas se donosi individualno, uz poštivanje cijelog niza faktora koji mogu tjecati na ishod liječenja.

Cijela je kralježnica jedan kompliciran dinamički sustav, dakle tvorevina koja je građena za kretanje. Kosti u obliku kralješaka čine osnovu tog sustava te ih u zdravog čovjeka ima točno 24. Između kralješaka koji su poredani poput vagona u kompoziciji nalaze se hrskavični jastučići ispunjeni tkivom sličnom gelu ili želatini. Te jastučiće zovemo diskusi i njihova je funkcija samo jedna- amortizacija. Naime dok se krećemo, hodamo, trčimo, skačemo, ili samo sjedimo, različite sile djeluju iz svih pravaca na kralježnicu. Te sile ne smiju se direktno prenositi na same kralješke, pa se tako one ublažavaju na nivou diskusa, upravo onako kako amortizeri na automobilu ublažavaju udarac u situaciji kada auto prijeđe preko kakve rupe. No to nije sve. Sam diskus služi i kao oslonac za kretnje kralješaka (ili barem većine od njih 24). Ako ste ikada sjedili na lopti, shvatiti ćete kako se to događa. No, sa lopte ćete brzo pasti ako niste dovoljno pažljivi. Da se to ne bi dogodilo, svi su kralješci međusobno povezani na nekoliko nivoa. Prvi su međusobni zglobovi. Svaki kralješak je povezan malim zglobovima sa svojim kolegom iznad i ispod sebe. Osim toga tu su ligamenti. Oni predstavljaju čvrstu svezu među kralješcima i kralježnice u cjelini. Na taj način dodaje se potrebna čvrstoća i osigurava se cijeli sustav od prevelikih pokreta koji bi mogli ozlijediti osjetljive strukture poput malih zglobova ili diskusa. I posljednji, ali vjerojatno i najvažniji sustav zaštite kralježnice jesu mišići. Oni ne samo da omogućavaju pokrete kralježnice, ali i cijelog tijela, već su i najmoćniji sigurnosni faktor. Tim više što samo mišiće možemo jačati, te samo na taj način utjecati na poboljšanje stanja na samoj kralježnici. Jer snažni mišići smanjuju stres na nivou hrskavica i malih zglobova, ali i ligamenata. Tako jaki mišići čuvaju diskuse! No tu je još jedan sustav amortizacije, odnosno ublažavanja stresa. Svi se vjerojatno sjećate osnovne ili srednje škole u kojoj su nas učili da je kralježnica građena u obliku duplog slova «S». Kada gledate čovjeka odostraga vidjeti ćete ravnu crtu po sredini leđa koja predstavlja siluetu same kralježnice. I uistinu, sa stražnje strane kičma jest ravna. No pogled sa strane otkriva da je ona «iskrivljena» i to u vratnom dijelu prema naprijed, u srednjem ili grudnom dijelu prema natrag, a u križima ponovno prema naprijed. Te se krivine ponašaju kao zavoji na opruzi, dakle amortiziraju stresove pri pokretanju tijela. Kada bi izravnali žicu koja tvori oprugu, ona ništa ne bi mogla amortizirati, tako bi bilo i da potpuno izravnamo samu kralježnicu.

Dakle, diskus je, hrskavična pločica ispunjena želatinoznim tkivom i smještene između dva kralješka. Kada se zbog cijelog niza razloga on deformira i oslabi hrskavična ovojnica, tada se mekani sadržaj izboči baš poput mjehura na balonu. Problem nije u samom mjehuru ili deformaciji, već nevolje nastaju onda kada dolazi do pritiska na meka tkiva, a posebice na živce koji izlaze iz leđne moždine i putuju prema nogama ili rukama. To će reći da je najvažnija smetnja bol, zakočenost ili trnjenje u rukama ili nogama koje pritisak hernije na živac i izaziva. Tada obično prvi puta i zatražimo pomoć.

            Gledajući čisto mehanički, najjednostavnije bi bilo na neki način odstraniti herniju. Ako ona vrši pritisak i uzrokuje bolove, zar ne bi najbrže bilo operativno ukloniti uzrok i na taj način završiti sa cijelom pričom? Ponekad, ali samo ponekad to uistinu jest tako jednostavno. U većini drugih slučajeva stvari su neusporedivo kompliciranije. Valja reći da danas smatramo da je većina hernija posljedica načina života. Premalo ili previše fizičke aktivnosti, previše sjedenja ili stajanja, te cijelog niza drugih faktora (debljina na primjer). To znači da ako uklonimo herniju, a stil života ostaje nepromijenjen, sva je prilika da će se problem pojaviti ponovo. Tome u prilog ide i praksa. Jednom se dijelu operiranih pacijenata hernija ponovo javlja na susjednom diskusu. Osim toga, operativi zahvat je sam po sebi rizik (iako danas neusporedivo manji od onog prije desetak ili više godina), a i sam operativni zahvat može izazvati neželjene posljedice poput priraslica, koje opet mogu prouzročiti cijeli niz neugodnih simptoma, te zahtjevati ponovnu operaciju. Pored svega ovoga, i sami degenerativni procesi, ako su uznapredovali, mogu rezultat uklanjanja hernije učiniti neizvjesnim. Zatim, puni postoperativni je oporavak rijetko kraći od 6 mjeseci.  Sve u svemu, mnogo je razloga zbog kojih uvijek prije operativnog zahvata nastojimo iscrpiti sve ostale mogućnosti liječenja. S tim da je i sama kralježnica dinamički segment, pa tako u nekim slučajevima postoji mogućnost djelomičnog povlačenja same hernije. Dalje, prebacivanjem opterećenja na susjedne segmente, moguće je smanjiti pritisak same hernije na izlazište živca, bilo da se to radi putem fizioterapije, bilo da do toga dolazi spontano (većina ljudi koji imaju herniju nema bolove stalno već periodično). Valja isto tako reći da i mnogi ljudi imaju herniju, ali to ne znaju, jer im ona sama ne pravi probleme. Najnovija metoda operativnog liječenja jest ugradnja «umjetnog diskusa», odnosno metalnog mehaničkog zgloba na mjesto odstranjene hrskavice. Iako su prvi rezultati ohrabrujući, još će proteći dosta vramena prije no što to postane rutinska i sigrna operativna tehnika.

            Kod neoperativnog liječenja, prije svega nastojimo smanjiti bolove i to svim raspoloživim sredstvima. Iako su lijekovi ponekad naprosto nužni, kao fizioterapeut uvijek dajem prednost metodama fizikalne terapije. U praksi su se u tu svrhu najboljima pokazale manuelne tehnike liječnja poput masaže, akupresure i manipulacija (kiropraktike). Nakon što smo uklonili ili smanjili bolove slijedi najvažniji dio liječenja koji se često zanemaruje, a to je poboljšanje funkcije same kralježnice i to u smislu jačanja mišića koji ju okružuju, kao i unapređenja fleksibilnosti, što je moguća postići jedino redovitim vježbanjem pod stručnim vodstvom. Valja naglasiti da nestanak bolova ne znači i nestanak hernije, naprotiv. Ona je još uvijek tu, samo što trenutno ne stvara probleme. Dalje, treba vidjeti što je moguće promijeniti u načinu života kako bi smanjili opterećenje na ozlijeđeni dio, te na taj način smanjili mogućnost ponovne pojave bolova ili drugih smetnji. Iako se i danas preporučaju poštede od fizičkih aktivnosti kod pacijenata koji imaju herniju kralježničnog diskusa, mišljenja sam da dugoročno to nije dobro rješenje. Jer poštede neizostavno donose slabljenje mišićne snage i izdržljivosti, a time i veću osjetljivost već oštećenog diskusa na fizički stres. Isto tako treba reći da postoje hernije diskusa koje treba hitno operirati i kod kojih fizioterapija ili bilo koje drugo liječenje neće polučiti dobre rezultate, već samo potrošiti dragocjeno vrijeme. Kojim putem u liječenju hernije krenuti pitanje je na koje odgovor trebaju dati liječnik i fizioterapeut u dogovoru s pacijentom uz poštivanje objektivnog stanja i uz procjenu mogućih opasnosti.







« Zadnja izmjena: 30.09.2010 u 16:01 od mekee »
Radim zato sto mogu, mogu zato sto zelim, zelim zato sto su drugi rekli da necu uspjeti...

Outlaw
*****

  • Zaradio penziju na forumu sa 595 postova

  • Offline
Odg: Povrede i objasnjenja
« Odgovori #6 u: 17.02.2011 u 13:52 »
radije sve zivo polomit neg ovo ovoliko čitat' :D
βorn тo l℮a₫ иoт тo ƒollow
σηly gσ∂ ¢αη נυ∂gє мє
Tupac Is The King Of
█▄█ █ █▀█ █▄█ █▀█ █▀█
█▀█ █ █▀▀ █▀█ █▄█ █▀▀
 --==ThuG Life==--

Iced
*

  • Početnik na forumu sa 25 postova

  • Offline
Odg: Povrede i objasnjenja
« Odgovori #7 u: 17.02.2011 u 14:20 »
Fakat  ;D, zamantalo mi se

meri
***

  • MTBA član
  • Zaradio penziju na forumu sa 1160 postova

  • Offline
Odg: Povrede i objasnjenja
« Odgovori #8 u: 24.02.2011 u 14:10 »
Neke od ovih stvari sam vec izucavao, ali fakat je ovo preobiman tekst koji ubija zelju za citanjem. Bilo bi lijepo ako ima neko kome je medicina nesto bliza pa da nam ovo predstavi u skracenoj verziji, onako za laike.
Kada ostarim zelim da pricam sta sam radio u zivotu, a ne sta sam zelio da radim!

VazdaBelaj
****

  • Prekaljeni forumaš sa 385 postova

  • Offline
Odg: Povrede i objasnjenja
« Odgovori #9 u: 01.11.2013 u 13:44 »
Ima li neko da je lomio skafodinu kost ili neku drugu u šaci?

nedimbih
****

  • Prekaljeni forumaš sa 403 postova

  • Offline
Odg: Povrede i objasnjenja
« Odgovori #10 u: 01.11.2013 u 14:26 »
jesam ja navikularnu i jos dvije pored nje :) sto pitas

Nexus
****

  • Prekaljeni forumaš sa 385 postova

  • Offline
Odg: Povrede i objasnjenja
« Odgovori #11 u: 01.11.2013 u 15:16 »
ne znam jesam li slomio, ali nedavno sam uradio jedan skok (dva tri lažem, hehe) i od tada ne mogu šake da okrećem ono u krug. Boli ko vrag.
Nemam otok, nemam crvenilo, podliv ili nesto tako, samo boli...
Kontam da će vremenom proći.

Sramota me bilo da pitam, al eto, kad je slicno pitanju postavljenom, jel iko imao ista slicno kao ja.

VazdaBelaj
****

  • Prekaljeni forumaš sa 385 postova

  • Offline
Odg: Povrede i objasnjenja
« Odgovori #12 u: 01.11.2013 u 16:17 »
jesam ja navikularnu i jos dvije pored nje :) sto pitas
Navikularna/skafoidna to je to.
Jesi li gips nosio ili operacija,je li ti uspješno zarasla,smeta li ti sada kada voziš biciklo tj. boli li?

Skinuo sam gips poslije 2 i po mjeseca zbog loma iste,stim da mjesec dana nisam ni znao da je slomljena.
Sada radim fizikalnu terapiju jer je 'zapekla' ruka :P ali me nervira što me zna zaboliti mjesto gdje je pukla pri tim vježbama ,kontam da nije zarasla skroz ili je normalno da boli,zato me interesuje kako je kod drugih...
Na fizikalnoj ovi što rade kažu da je normalno da boli,ali na internetu nalazim suprotno ,zbunjen 100%...
« Zadnja izmjena: 01.11.2013 u 16:49 od VazdaBelaj »

VazdaBelaj
****

  • Prekaljeni forumaš sa 385 postova

  • Offline
Odg: Povrede i objasnjenja
« Odgovori #13 u: 01.11.2013 u 16:41 »
ne znam jesam li slomio, ali nedavno sam uradio jedan skok (dva tri lažem, hehe) i od tada ne mogu šake da okrećem ono u krug. Boli ko vrag.
Nemam otok, nemam crvenilo, podliv ili nesto tako, samo boli...
Kontam da će vremenom proći.

Sramota me bilo da pitam, al eto, kad je slicno pitanju postavljenom, jel iko imao ista slicno kao ja.

Isti simptom sam imao ,bol ,nemogućnost okretanja i ograničena pokretljivost ,boljele su me tetive/ligamenti pri ispružanju šake.Otok je trajao 5-6 dana.
To se sve poboljšalo ali nikako nije htjelo skroz da prođe.
Činilo se mizerno ali na kraju je ispao belaj.
Skoro 3 mjeseca gipsa i evo opet zna zabolit :P
Apsurd je što mi je doktor isti dan kada sam se povrijedio rekao da je sve uredu,da bih nakon mjesec dana taj prvi snimak šake odnio drugom doktoru koji je ustanovio puknuće skafoidne.

Objasni malo preciznije kako si se povrijedio,loše amortizovao pri skoku pa od guvernalu nagnječio???
Pod hitno otiđi na pregled,možda je samo povreda mekog  tkiva tipa istegnuće ligamata ili puknuće a možda si i slomio neku kost.




nedimbih
****

  • Prekaljeni forumaš sa 403 postova

  • Offline
Odg: Povrede i objasnjenja
« Odgovori #14 u: 01.11.2013 u 18:55 »
pa vidi, ja nisam nastrado na biciklu vec sam imo saobracajnu gdje mi je jedan pijani kafanski pjevac smoto u moju traku i napravio ceoni sudar. meni je airbag fakticki lansiro sake u pravcu prsa pa su mi napukle prsna kost i 3 kosti u desnoj saci.
ja sam srecom odmah trazio pregled jer kad sam izaso iz auta, nije me saka puno bolila al kad sam uzeo jaknu u ruku, onda me nenormalno zabolilo.

posto je bila samo napukla do pola nije bilo operacije ni namjestanja, samo su mi stavili gips i nosio sam ga 45 dana(iako su mi predvidjali 2-3 mjeseca gips). kost je zarasla al se ruka bila ukocila pa sam iso na terapiju koju nisam nikad odradio do kraja jer mi je bila skupa(nisam tad bio osiguran).

te fizikalne terapije bole. to je normalno. to ti je isto da pokusavas napravit spagu.

ja sad u principu nemam nekih problema zbog toga, ne smeta mi ni na biciklu ni kad pravim sklekove iako ne mogu savit saku nazad kolko bih trebo moc. fali mi oko 30 stepeni zaokreta.
ja sam za to dobio od jednog vjestaka 8% a od drugog 12% invaliditeta iako je ovaj drugi reko da je iznenadjen stepenom oporavka jer lom navikularne obicno otavlja vece (trajne) posljedice

moj ti je savjet sto vise vjezbaj zglob. radi kod kuce vjezbe sam. ako ti bol smeta probaj naspricat onim sprejom sto fudbaleri koriste kad fasuju po cjevanici. imas to u apoteci uzet

@nexus idi ba doktoru. nemoj se covjece glupirat bezveze ;)